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18种疾病风险评估问卷（男） 一、家族遗传史（多选） 慢病风险评估（男） 疾病名称 冠心病 祖父母 □ 父母 □ 叔舅姑姨 □ 兄弟姐妹 □ 咼血压 □ □ □ □ 脑血管事故 : □ □ □ □ 中风 □ □ □ □ 肥胖 □ □ □ □ 痛风 □ □ □ □ 糖尿病 □ □ □ □ 偏头痛 □ □ □ □ 抑郁症 □ □ □ □ 慢性阻塞性肺疾病 □ □ □ □ 肺癌 □ □ □ □ 大肠癌/结肠癌 □ □ □ □ 冃 癌 □ □ □ □ 前列腺癌 □ □ □ □ 其它恶性肿 1 □ □ □ □ 二、健康状况（单选） 如果已治愈填写“曾经患过” ；如果尚未治愈请填写“目前患有” 咼血压 □从未患过 □曾经患过 □目前患有 冠心病 □从未患过 □曾经患过 □目前患有 痛风 □从未患过 □曾经患过 □目前患有 既往上消化道病史（胃炎、胃息肉、十二指肠溃疡等） 胃溃疡 □从未患过 □从未患过 □曾经患过 □曾经患过 □目前患有 □目前患有 冃 癌 □从未患过 □曾经患过 □目前患有 慢性腹泻 □从未患过 □曾经患过 □目前患有 结肠息肉 □从未患过 □曾经患过 □目前患有 结肠癌 □从未患过 □曾经患过 □目前患有 直肠癌 □从未患过 □曾经患过 □目前患有 便秘 □从未患过 □曾经患过 □目前患有 血吸虫病 □从未患过 □曾经患过 □目前患有 痔疮 □从未患过 □曾经患过 □目