二甲医院评审细则之医学影像管理与持续改进涉及的条款索引[总结].pdfVIP

二甲医院评审细则之医学影像管理与持续改进涉及的条款索引 概括： 一、评审标准： 共计五大类， 17 小类 二、评价要点： （共81 项） 均按 C、B、A 三个等级划分细则 三、评审方法： （共71 项） 查看情况、记录和资料等 59 项， 实地或现场查看，实地或现场检查 7 项， 抽查情况 5 项， 现场考核及考核 6 项， 各种记录、资料、措施、制度、规范、流程、报告、档案等共 61 项， 培训资料 2 项， 内容： 4 ．17．1 医学影像（放射、超声、 CＴ等）部门设置、布局、设备设施符合《放射诊疗管 理规定》，服务项目满足临床诊疗需要，提供 24 小时急诊影像服务。 4.17.1.1C 1．查看医疗机构执业诊疗科目登记和《放射诊疗许可证》 。 2．查看专业设置、服务项目开展情况。 3．抽查近 6 个月来放射、超声等专业 24 小时急诊医技人员值班表。 4.17.1.1B 1．查看服务项目、时限的规定及公示情况。 2．查 20 份报告单，看服务项目和完成时限情况。 3．抽查近 6 个月 CＴ24 小时急诊值班情况。 4.17.1.1A 1．实地查看各类影像检查的编码情况。 2．实地检查ＰＡ CＳ系统运行、在线查询及存储功能。 3．查看 3 个临床科室的医生工作站影像资料的调阅情况。 4.17.1.2C 1．查看人员配备情况。 2．查看所有从业人员的资质 ( 执业医师证、执业护士证、放射工作人员证及大 型医用设备上岗证等 ) 。 4.17.1.2B 查看各专业组设置及人员梯队结构情况。 4.17.1.2A 查看科主任及格专业组负责人的专业技术任职资格。 4.17.1.3C 查看抢救预案及抢救药品器材配备情况。 4.17.1.3B 1．查看培训资料，并现场考核 3-5 人熟悉紧急意外抢救预案流程的程度及紧 急抢救的能力。 2．查看与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。 4.17.1.3A 1．查看应急演练记录，并现场查看应急管理工作情况。 2．查看抢救记录和讨论的资料。 4 ．17．2 建立规章制度，落实岗位职责，执行技术操作规范，提供规范服务，保护患者隐 私，实行质量控制，定期进行图像质量评价。 4.17.2.1C 查看规章制度、技术操作规范、人员岗位职责及质量控制指标的建立情况。 4.17.2.1B 现场考核 3-5 名工作人员对规章制度、 岗位职责及技术操作规程的知晓程度及 执行情况。 4.17.2.1A 查看规章制度、岗位职责和技术操作规范修订情况。 4.17.2.2C 查阅设备校正和维修的记录资料。 4.17.2.2B 检查是否有专人负责及其工作记录。 4.17.2.2A 现场检查设备运行情况。 4.17.2.3C 查看开展图像质量评价活动的形式和记录。 4.17.2.3B 1．查看图像质量评价小组每月至少一次的评价活动记录。 2．查看相关考核资料。 4.17.2.3A 查看对评价结果分析与改进措施。 4 ．17．3 及时提供规范的医学影像诊断报告， 严格审核制度，有疑难病例分析与读片制度。 4.17.3.1C 1．查看诊断报告书写规范、审核制度与流程。 2．抽查 10 份诊断报告，看报告书写、审核出具报告人的资质报告时限。 4.17.3.1B 查看科室对诊断报告质量进行查看的记录，及对存在的问题的改进措施。 4.17.3.1A 查看主管职能部门监督查看，追踪评价及评价结果考核资料。 4.17.3.2C 1．查看重点病例随访与反馈相关制度。 2．查看疑难病例分析与读片会记录（应记录读片会主持人和参加人姓名、职 称，主要内容等）。 4.17.3.2B 1．查看重点病例随访与反馈记录。 2．查看疑难病例分析读片会资料的完整性。 4.17.3.2A 1．查看对重点病例随访分析、评价及改进措施。 2．核查参加疑难病例分析与读片会人员的比例。 4 ．17．4 有医学影像设备定期检测制度、环