老年慢性心力衰竭家庭照顾者问卷调查.docxVIP

老年慢性心力衰竭家庭照顾者问卷调查 感谢您能抽出几分钟时间填写以下内容，现在我们马上开始吧！ 床号： 姓名： 1.患者的年龄是 A.45岁 B.45—59岁 C.60—74岁 D.75—89岁 E.89岁 2.性别 A.男 B.女 3.是否存在家族遗传史 A.是 B.否 4.患者性格为 A型争强好胜，易紧张，激动 B型满足于现状，知足常乐 C型过分焦虑，忍气吞声，压抑情绪 D型消极忧伤和孤独压抑 5.患者文化程度 A.初中及以下 B.高中及以下 6.患者家庭照顾者的文化水平 A.初中及以下 B.高中及以下 7.住院支付方式为 A.职工医保 B.新农 C.离休 D.自费 E.建档立卡户 8.患者有无吸烟喝酒 A.吸烟喝酒 B.吸烟 C.喝酒 D.无 9.饮食习惯，盐，水摄入情况 A.多盐多水B.少盐多水C.多盐少水D.少盐少水 10.患者生活方式为 A.与子女生活 B.与老伴生活 C.养老院 D.独居 11.患者病程时间(年) A.1 B.1-2 C. 2 12.患者的经济收入情况 A.2000 B. =2000 13.患者对所服药物的知晓程度 A. 完全了解 B. 部分了解 C. 不清楚 14.患者家属的工作情况 A.在职工作 B.无职业 C.退休 15.患者是否存在并发症 A.存在（冠心病，高血压，糖尿病，风湿病，心绞痛，其他（ ） ） B.不存在 16.照顾者与患者关系 A.配偶 B.子女 C.其他 17.患者家庭照顾者婚姻状况 A.有配偶 B.无配偶 18.病情复查的医疗机构是 A.医院 B.社区 19.患者服药的依从性 A.良好 B.一般 C.较差 20.家属每天一般能陪伴患者相处多长时间？ A.4h B. 4-8h C. 8h 21.心力衰竭患者心功能分级为 A.I级 B.II级 C.III级 DIV级 22.慢性心力衰竭患者家庭照顾者的经济收入（元/月） A.3000 B.=3000 23.药物治疗过程中一个月大约多少(元)钱？ A.100 B. 100-200 C. 200-400 D.400 24.家属了解心脏康复吗？ A.了解 B.不了解 25.心脏康复有几期？ A.1期 B.2期 C.3期 Zarit照顾者负担量表（ZBI） 以下问题是反映当在照顾患者是您可能的感受，请您仔细阅读下表中的每一项，然后在最适合您本人情况的数字上打钩。 1. 您是否认为，您所照料的病人会向您提出过多的照顾要求?* 没有（0分） 偶尔（1分） 有时（2分） 经常（3分） 总是（4分） 2. 您是否认为，由于护理病人会使自己的时间不够?* 没有（0分） 偶尔（1分） 有时（2分） 经常（3分） 总是（4分） 3. 您是否认为，在照料病人和努力做好家务及工作之间，您会感到有压力?* 没有（0分） 偶尔（1分） 有时（2分） 经常（3分） 总是（4分） 4. 您是否认为，因病人的行为而感到为难?* 没有（0分） 偶尔（1分） 有时（2分） 经常（3分） 总是（4分） 5. 您是否认为，有病人在您身边而感到烦恼?* 没有（0分） 偶尔（1分） 有时（2分） 经常（3分） 总是（4分） 6. 您是否认为，您的病人已经影响到了您和您的家人与朋友之间的关系?* 没有（0分） 偶尔（1分） 有时（2分） 经常（3分） 总是（4分） 7. 您对病人的将来，感到担心吗?* 没有（0分） 偶尔（1分） 有时（2分） 经常（3分） 总是（4分） 8. 您是否认为，病人依赖于您?* 没有（0分） 偶尔（1分） 有时（2分） 经常（3分） 总是（4分） 9. 当病人在您身边时，您感到紧张吗?* 没有（0分） 偶尔（1分） 有时（2分） 经常（3分） 总是（4分） 10. 您是否认为，由于护理病人，您的健康受到影响?* 没有（0分） 偶尔（1分） 有时（2分） 经常（3分） 总是（4分） 11. 您是否认为，由于护理病人，您没有时间办自己的私事?* 没有（0分） 偶尔（1分） 有时（2分） 经常（3分） 总是（4分） 12. 您是否认为，由于护理病人，您的社交受到影响?* 没有（0分） 偶尔（1分） 有时（2分） 经常（3分） 总是（4分） 13. 您有没有由于病人在家，放弃请朋友来家的想法?* 没有（0分） 偶尔（1分） 有时（2分） 经常（3分） 总是（4分） 14. 您是否认为，病人只期盼着您的照料，您好像是他/她唯一可依赖的人?* 没有（0分） 偶尔（1分） 有时（2分） 经常（3分） 总是（4分） 15. 您是否认为，除去您的个人