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脑堵塞病历模板 脑堵塞病历模板 脑堵塞病历模板 姓 名：连春娥 职 业：农民 年 龄：64 岁 住 址：常张乡连西沟 性 别：女 住院日期： 2014 年 5 月 23 日 民 族：汉族 记录日期： 2014 年 5 月 23 日 籍 贯：常张乡连西沟 病史表达者：患者自己 婚 姻：已婚 靠谱程度：靠谱 主 诉：头痛、头晕半年余，加重伴右边肢体无力 2 周。 现病史：患者自述缘于半年前无显然诱因出现中断性头痛、头晕，无 恶心、呕吐等症状，呈渐进性加重，当时在邻近诊所赐予治疗（详细药名 及剂量不详）后症状无好转。继之出现右边肢体麻痹、酸软、无力行走、 不可以拿重物、不可以参加重体力劳动、曾到县医院住院治疗（行脑 CT 检查明 确诊疗为脑堵塞、脑萎缩）后症状缓解。予住院 2 周前因受累后上述症状 进一步加重，其自己为了进一步诊治遂来我院住院治疗，门诊以脑堵塞后遗症收住住院。患者自觉病以来神清、精神差、饮食减退、二便正常、夜间睡眠差。体重无显然减少。 既往史：高血压病史 10 余年，否定肝炎、结核等传得病史，无药物过敏史。 个人史：出生于当地，无疫区居住史；无抽烟及喝酒喜好。 婚姻史： 19 岁成婚，育有2 子 2 女，家人体健。 家族史：否定家族性遗传病史。 体格检查 体温：℃脉搏： 76 次/ 分呼吸： 18 次 / 分血压： 140/90mmHg 一般状况 ： 发育正常，营养中等，体型正常，自由体位，查体合作。 皮肤粘膜：温度正常，未见黄疸、皮疹或出血点。 淋奉承 ：浑身浅淋奉承无肿大。 头 部：头型正常，头发花白，散布平均，头部无疤痕。 眼：眼睑无水肿，结膜未见出血点，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔 等大等圆，对光反射存在，会合反射存在，阅读视力正常。 耳：无流脓及乳突压痛，听力正常。 鼻：鼻道畅达，中隔无偏曲，无流涕，上颌窦与额窦无压痛。 口：唇红，无发绀，牙齿摆列齐整，牙龈无红肿流脓，扁桃体正常无红肿，声音无沙哑。 颈部 ：无抵挡，双侧对称，无颈静脉怒张，并可见颈动脉搏动，气管居中，甲状腺不再肿大。 胸部：胸廓对称，胸式呼吸为主，呼吸节律正常。 肺脏： 视：呼吸运动双侧相等。 触：双侧呼吸动度均等，双侧语言震颤无显然差异，无胸膜摩擦感。 叩：呈清音，肺下界位于右边锁骨中线上第5 肋间，肩胛线第 左边肩胛线第10 肋间，双肺下界挪动度约4cm。  9 肋间， 听：呼吸音清，无病理性呼吸音。 心脏： 视：心前区无隆起，心尖搏动于左边第 5 肋间锁骨中线内。搏动范围直径约 触：心尖部无震颤、摩擦感及抬举性搏动，心尖搏动地点同上叩：心脏相对浊音界以下： 右边（ cm） 肋间 左 侧 （ cm） Ⅱ 3 Ⅲ 4 3 Ⅳ 7 Ⅴ 锁骨中线与前正中线之间距离为9 厘米 听：心率 76 次 / 分，心律齐整，没心包摩擦音. 桡动脉：搏动有力，节律齐整，无奇脉或脉搏短绌、水冲脉，血管壁弹性正常，脉率 76 次 / 分。 四周血管征：无毛细血管搏动及枪击音 腹部 视：腹对称，可见胃型，腹壁静脉无怒张，无皮疹、瘢痕。 触：无压痛、反跳痛，肝、脾和肾未涉及。 叩：无挪动性浊音， 听：肠鸣音正常，闻及振水音。 肛门与直肠：无肛裂、脱肛、瘘管和痔疮，直肠指检正常，未发现肿物，无狭小和压痛。 外生殖器：未查. 骨骼肌肉：脊柱正常，四肢无畸形，无红肿，关节活动不受限，肌张力无异样。 神经系统： 深浅感觉存在， 腹壁反射存在， 二头肌、 膝腱及跟腱反射正常。 Babinski 征（—）， Oppenheim 征（—）， Kernig 征（—）， Brudzinski征（—）。 实验室及其余检查 血惯例、尿惯例、血糖、血脂 初步诊疗： 1、脑梗死后遗症 2、高血压一级（极高危险组） 医师署名： 初次病程记录 2014年5月23日 患者连春娥、女、 64 岁、系常张乡连西沟村农民，主因头痛、头晕半 年余，加重伴右边肢体无力 2 周住院。患者自述缘于半年前无显然诱因出 现中断性头痛、头晕，无恶心、呕吐等症状，呈渐进性加重，当时在邻近 诊所赐予治疗（详细药名及剂量不详）后症状无好转。继之出现右边肢体 麻痹、酸软、不可以参加重体力劳动、曾到县医院住院治疗（行脑 CT 检查明 确诊疗为脑堵塞、脑萎缩）后症状缓解。予住院 2 周前因受累后上述症状 进一步加重，其自己为了进一步诊治遂来我院住院治疗，门诊以脑堵塞收 住住院。患者自觉病以来神清、精神差、饮食减退、二便正常、夜间睡眠 差。体重无显然减少。住院查：体温：℃ 脉搏： 76 次/ 分 呼吸： 18 次 / 分 血压： 140/90mmHg 发育正常，营养优秀，神志清，自由体位，查体合作。浑身皮肤粘膜无黄染及出血点，皮肤弹性优秀，浑身浅表淋奉承 无肿大。头颅五官无畸形，发黑散布均，双侧瞳孔等大同圆，对光反