2016上消化道出血临床指南.pptVIP

一般(yībān)治疗 卧床休息 保持安静平卧位、下肢抬高 保持呼吸道通畅，必要时吸氧 头偏向一侧,避免呕血时血液吸入引起窒息 监测(jiān cè)血压、脉搏 测血常规、红细胞压积、电解质、肝肾功能等 第五十页，共80页。 病情(bìngqíng)观察 呕血与黑粪情况 神志变化、脉搏、血压和呼吸情况 肢体是否温暖、皮肤与甲床色泽、周围静脉特别(tèbié)是颈静脉充盈情况、每小时尿量 定期复查红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积与血尿素氮 必要时进行中心静脉压测定，老年患者常需心率与心电图监护 * 第五十一页，共80页。 严重消化性溃疡、EGVB、侵蚀大血管的恶性肿瘤出血、并发慢性肝病 难以纠正的低血压 鼻胃管抽出物可见红色或咖啡样胃内容物 心动过速 血红蛋白(xuèhóng dànbái)进行性下降或80g/L INR1.5 危险性上消化道出血(chū xiě)的预测指标 第五十二页，共80页。 纠正(jiūzhèng)失血性休克 积极补充血容量 立即配血、大号针静脉输液或中心静脉穿刺置管输液、测量中心静脉压 复苏液体包括生理盐水(shēnglǐyánshuǐ)、平衡液、人工胶体和血液制品，通常主张先输入晶体液，合并感染的患者应禁用或慎用人工胶体 * 第五十三页，共80页。 存在以下情况时可考虑输血： 收缩压90mmHg或较基础收缩压下降30mmHg 血红蛋白70g/L 血细胞容积25% 心率120bpm 需要(xūyào)基于全面的临床状况决定是否输血，要有输血过多与输血不足同样有害的意识 紧急(jǐnjí)输血指征: 第五十四页，共80页。 输血时需要配合晶体液或胶体液 输库存血较多时，每输600ml血时应静脉补充葡萄糖酸钙10ml 对活动性出血和血流动力学稳定的患者不要输血 对活动性出血和血小板计数50*109/L的患者输注血小板 对纤维蛋白原浓度1g/L或INR1.5倍正常值的患者，给予(jǐyǔ)新鲜冰冻血浆 第五十五页，共80页。 对于EGVB患者，血容量(róngliàng)恢复需谨慎，过度输血或输液可能导致继续或再出血 库血含氨量较多，肝硬化病人易诱发肝性脑病，宜用鲜血 注意避免因输血输液过多而引起肺水肿 老年病人最好根据中心静脉压调整输液量 第五十六页，共80页。 液体复苏及输血治疗(zhìliáo)需要达到以下目标： 收缩压90-120mmHg 脉搏100bpm 尿量40ml/L 血Na+140mmol/L 意识清楚或好转 无显著脱水貌 血红蛋白80g/L 血细胞比容25-30% 血乳酸恢复正常 第五十七页，共80页。 基础(jīchǔ)治疗 严重的急性上消化道出血联合用药方案为： 静脉应用生长抑素+质子泵抑制剂 当高度怀疑静脉曲张性出血时，在此基础上联(shànglián)用： 血管升压素+抗生素 第五十八页，共80页。 药物(yàowù)治疗 抑酸药物 急性(jíxìng)上消化道大出血紧急处理： 埃索美拉唑 80mg iv，以8mg/H持续微泵或输液 常规用法： 埃索美拉唑 40mg ivdrip Q12h 法莫替丁 20mg+生理盐水20ml iv bid 雷尼替丁 50mg稀释后缓慢静脉推注（10min），Q6-8h 抑酸药物的最佳抑酸水平： 胃内PH4每天达8h以上 胃内PH6每天达20h以上 第五十九页，共80页。 pH对止血(zhǐ xuè)过程的影响 止血过程(guòchéng)为高度pH敏感性反应 酸性环境不利止血 pH 7.0 止血反应正常 pH 6.8 以下 止血反应异常 pH 6.0 以下 血小板解聚凝血时间延长 pH 5.4 以下 血小板不能聚集及凝血 pH 4.0 以下 纤维蛋白血栓溶解 * 第六十页，共80页。 止凝血治疗(zhìliáo) 输注新鲜冰冻血浆 止血敏：降低毛细血管通透性，增强血小板凝聚性和黏附性，使血管收缩； 止血芳酸：抗纤溶作用，有血栓形成倾向者慎用； 维生素K：为肝脏合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ所必需的物质 去甲肾上腺素：血管收缩剂，常以8mg加入生理盐水100ml-200ml冰生理盐水中，口服、胃管或内镜下注入。 第六十一页，共80页。 生长抑素及其类似物 生长抑素是由多个氨基酸组成的环状活性多肽，能够减少内脏血流，降低门静脉(jìngmài)压力，抑制胃酸和胃蛋白酶分泌，抑制胃肠道及胰腺肽类激素分泌等，是EGVB首选药物之一，也被用于急性非静脉(jìngmài)曲张出血的治疗。 使用方法： 首剂量250ug快速静脉(jìngmài)滴注或缓慢推注，继以250ug/h静脉(jìngmài)泵入，疗程5天。 高危患者，5