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法律援助申请表 援审字［ ］第号 说明：1、申请人填写本申请表前须仔细阅读法律援助机构提供的有关资料。 2、申请人应如实填写本人的实际情况。 3、请按照栏目要求使用正楷文字填写，或在适当口内打力。 申请人基本情况 申请人： 性别： 出生日期： 民族： 法定代理人（申请人为无民事行为能力人或限制民事行为能力人时填写）:身份证号码： 户籍所在地或经常居住地： 工作单位： 联系电话： 邮政编码： 住所地址： 文化程度：口中学□大专以上口文盲口小学 身体状况：口健康□残疾人群类别（可重复交叉）口严重疾病 口残疾人口老年人（60岁以上）口未成年人口妇女□优抚对象口农村“五保户”□低保对象□农民工□失业人员□少数民族□军人军属口盲聋哑口可能判处死刑的□其他（请注明） 申请法律援助事项的类别 刑事案件 口请求国家赔偿□请求给予最低生活保障待遇或社会保险待遇 □请求发以抚恤金、救济金口请求给付赡养费、抚养费 口请求支付劳动报酬□主张因见义勇为产生的民事权益 口请求给予工伤待遇 口主张因环境污染、公共卫生、安全生产产生的民事权益的 口残疾人（含退伍伤残军人）、老年人、未成年人、请求人身损害赔偿的 口与公民基本生存条件密切相关的并且法律援助机构认为确需提供法律援助的其他事项 申请人在申请事项中的法律地位 民事诉讼：口原告（上诉人）口被告（被上诉人）口第三人 行政诉讼：口原告（上诉人）口被告（被上诉人）口第三人 劳动仲裁：□申请人口被申请人非诉讼：口申请人口被申请人 刑事：口犯罪嫌疑人口被害人口被害人的法定代理人或其近亲属口自诉人口自诉人的法定代理人口被告人 申请事项法律状态 口尚未进入法律程序□侦查□起诉□诉讼（□一审□二审□审判监督程序）口申诉□仲裁□调解□行政处理□行政复议 申请法律援助的方式 口刑事辩护□刑事被害人代理□刑事附带民事诉讼□自诉代理 □民事诉讼代理□行政诉讼代理□非诉代理（口劳动仲裁代理□其他） 申请人及家庭经济状况 口最低生活保障 口经济困难 □其他 申请法律援助的案情及理由概述： 以上所填情况均为属实申请人: （法定代理人）签字: 年 月 日 解放思想、实事求是，是中国共产党在改革开放伟大征程中不断取得胜利的思想武器与路线保障。在建设中国特色社会主义的道路上，没有范本可依、没有成例可循，只有充分发扬中国共产党人的大无畏精神，牢牢依靠人民群众，在党中央的坚强领导下，坚持“实践是检验真理的唯一标准”这一实事求是的思想认识，积极摸索一切有利于发展生产力的途径与方法。打破思想认识的禁区与枷锁，以思想解放引领体制改革的进程，才孕育了经济特区这一新生事物，推动了生产力水平的快速发展，有效提高人民生活水平和幸福感、满足感。思想破冰推动了经济特区的诞生与成长，经济特区的成就又坚定我们继续推动思想解放、改革创新的信心与勇气。