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液体换错不良事件分析.doc

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PAGE PAGE 1 为何 为 何 会 换 错 液 体 客观环境 换药方式 换药方式 换药高峰期,值班人员少 换药高峰期,值班人员少 未执行“三查七对 未执行“三查七对” 身份识别制度执行不严格输液贴上字迹不清晰病室病人多 身份识别制度执行不严格 输液贴上字迹不清晰 病室病人多 未合理安排值班人员工作 未合理安排值班人员工作 不及时巡视 不及时巡视 管理者患者年龄大,反应慢 管理者 患者年龄大,反应慢 医务人员责任心不强 医务人员 责任心不强 心不在焉,有私事护 士未能及时了解当班护士的情绪病 心不在焉,有私事

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