城镇污水排入排水管网许可申请表(样本).docxVIP

PAGE PAGE # 附件2 申请编号: 申请时间: 受理编号: 受理时间: 城镇污水排入排水管网许可 申请表 申请单位（章） 排水户 填表日期 XXXXXX公司 XXXX年XX月XX日 申请类别：首次申请〔“〕变更申请〔〕延期申请〔〕 填写说明 1、 本表一式两份，申请人一份，归档一份。 2、 表格使用黑色钢笔或签字笔填写，也可用计算机打印，字迹工整，不得涂 改，申请表封面应加盖申请单位公章。 3、 本表“一、基本情况”和“二、排水管网情况”、“三、排水水质情况” 的内容由排水户（申请单位）真实、准确、完整、全面地填写。“申请编号”、 “申请时间”、“受理编号”、“受理时间”等内容由发证机关填写。 4、 本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。 5、 本表封面的“申请类别”一栏，申请人如果是首次申请，请在“首次申请” 后的方括号内打勾；如果是由于排水口数量和位置、排水量、污染物项目或浓度 等许可内容变更重新申请，请在“变更申请”后的方括号内打勾；如果是延期申 请，请在延期申请”后的方括号内打勾。“基本情况”部分“用水量”、“排水量” 需提供相关依据，“污水预处理方式”如是委托处理，在相应的方框内打勾即可， 如是自行处理，还需注明污水处理工艺。 6 “排水管网情况”需填写所有排水口设置情况，雨水排放口不需要填写“排 水量”及“有无在线监测装置及检测项目类型”项。 7、 “排水水质情况”应按照由具有计量认证资质的排水监测机构出具的排水 水质检测报告填写；拟排放污水的新排水户应附水质、水量预测报告。 8、 本表在填写时如需加页，一律使用 A4型纸。 9、 复印件需加盖公章或法人签名。 、基本情况 申请单位 XXXXXX公司 单位地址 XXX市XXX街（路）XX号 邮编 XXXX 营业执照注册号 XXXX 组织机构代码 XXXX 法定代表人 XXXX 电话 XXXX 手机 XXXX 联系人 XXXX 电话 XXXX 手机 XXXX 排水户 XXXXXX公司 排水户业务类型 医疗用水 排水户地址 XXX市XXX街（路）XX号 用水量（m3/日） 排水量（m3/日） 总用水量 其 中 自来水量 其 中 自备水量 总排水量 其 中 生产（含餐饮）污水量 其 中 生活污水量 32.46 32.46 0 25.09 0.8 24.29 预处理方式 （□中打“ V” ） □自行处理 □委托处理 预处理 工 艺 化粪池+生化+消毒处理工艺 排 水 户 用地 面积 （m2） 12414 总建筑面积 （m2） 8000 2 生产区面积（m ） 6600 住宅面积（m2） 400 2 商业面积（m） 无 2 办公面积（m） 500 餐饮面积（m2） 200 主要产品或服务：医疗服务 主要原料：无 主要生产工艺及水污染物产生流程 呈（框图，可 诊疗室 化验室 病房 透析室 食堂 宿舍 邛附图）： 自来水 —Hr- 废水 * 污水预处理工艺流程（框图，可附图）： 废水^? 化粪池 f调节池 f 水解池f 接触氧化池… ■*消毒池—出水 备注：食堂废水经过隔油池处理后进入化粪池  、排水管网情况 三、排水水质情况（参照污水排入城镇下水道水质标准的项目）  排水口编号 项目名称 浓度（mg/L） 项目名称 浓度（mg/L） 1 COD 120 氨氮 25 PH值 6~9 SS V 400 粪大肠菌群数 V 500 (MPN/L) 备注： 注：1、排水户存在多个排放口的，应按排水口编号分别填写各个排水口的水质情 况。 2、雨水排水口可不填。 四、审核、审批情况 审 核 部 门 意 见 经办意见： 经办人： 年 月 日 审核意见： （审核部门章） 审核人： 年 月 日 审 批 机 构 意 见 审批意见： （审批部门章） 负责人： 年 月 日 备 注 其中专业理论知识内容包括：保安理论知识、消防业务知识./盘、职业道德、法律常识、保安礼仪、救护知识。作技能训练内容包括：岗位操作指引、勤务技能、消防技能、军事技能。 其中专业理论知识内容包括：保安理论知识、消防业务知识 二?培训的及要求培训目的 安全生产目标责任书 为了进一步落实安全生产责任制，做到“责、权、利”相结合，根据我公司2015 为了进一步落实安全生产责任制，做到“责、权、利”相结合，根据我公司 2015年度安全生产目标的内容，现与 财务部签订如下安全生产目标: 目标值: 1、全年人身死亡事故为零，重伤事故为零，轻伤人数为零。 2、现金安全保管，不发生盗窃事故。 3、每月足额提取安全生产费用，保障安全生产投入资金的到位。 4、安全培训合格率为 100%。 二、本单位安全工作上必须做到以下内容: 1、对本单位的安全生产负直接领导责任，必须模范遵守公司的各项安全管理制度，不发布与公司安全