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心力衰竭药物治疗的新进展 作者 :黄峻 (南京医科大学第一附属医院 ) 1 慢性心衰药物临床研究的进展 1.1 EMPHASIS-HF 研究： 醛固酮受体拮抗剂可以用于标准治疗后 NYHA Ⅱ级患者 EMPHASIS 试验（依普利酮对轻度心衰患者住院和生存影响的研究 ,Eplerenone in Mild Patients Hospitalization and Survival Study in Heart Failure,EMPHASIS-HF ）研究 入选 2737 例轻度心衰患者（ NYHA Ⅰ～Ⅱ级），随机至依普利酮或安慰剂组。所有患 者均给予标准的抗心衰治疗。结果表明，主要复合终点死亡和因心衰住院的风险，依普 利酮组较之安慰剂组显著降低 37 ％；此外，全因死亡率降低 24 ％，全因住院率降低 23 ％， 因心衰住院率降低 42 ％。而且，亚组分析表明，在各种不同状况的患者中，依普利酮同 样显示了对主要复合终点的有益影响，其结果与整个研究完全一致。由于上述结果是在 该研究预定的中期评估中获得的，尤其是由于研究结果显示依普利酮的应用对患者产生 压倒性“ ”的有益结果，该研究提前中止。研究结果还表明，高钾血症的发生率较高，但两 组并无统计学上的显著差异；因高钾血症住院或肾功能恶化的发生率两组也无显著差异。 醛固酮受体拮抗剂证据水平增强，适用范围扩大。此前的研究 (RALES 、EPHESUS 试验 )对象均为 NYHA Ⅲ -Ⅳ级患者。 刚颁布的 EMPHASIS 试验主要复合终点或二级终点， 整体研究结果或各亚组结果，均为阳性 ,试验验证了 EMPHESUS 的结果。两个同样的研 究，且均为设计良好的大样本随机对照试验，获得一致的结果，证据水平可以上升至 A 级，从而确定了醛固酮受体拮抗剂与 β受体阻滞剂（或 ARB ）同样的地位，即是一种肯 定有效的药物，不仅能改善心衰患者症状，而且能够改善预后，降低全因病死率。 醛固酮受体拮抗剂治疗心衰的范围扩大。 EMPHASIS 试验对象均为轻度心衰患者 （NYHA Ⅰ～Ⅱ级，主要为Ⅱ级）。其明确的阳性结果提示依普利酮用于此类患者不仅 有显著疗效，也是安全的，从而拓宽了这类药物治疗心衰的人群范围，使心衰患者绝大 多数 （NYHA Ⅱ～Ⅳ级）均有应有的适应证。 就此而言， 醛固酮受体拮抗剂作为一种 RAAS 阻滞剂，现在在慢性心衰治疗领域已几乎达到了与 ACEI 和 ARB 同样的地位，成为 RAAS 阻滞剂中第 3 个、神经内分泌抑制剂中第 4 个治疗心衰，可以改善预后和降低全因病死 率，且可广泛应用于各种不同程度患者的药物。取得这样的地位，醛固酮受体拮抗剂从 开始应用起，走过了漫长的三十多年时间，在心衰领域的探索也超过了十五年。 依普利酮有可能成为预防和延缓心衰治疗的药物。心衰是一种难以治疗的疾病，但 预防和早期干预往往可以奏效。干预的主要靶点，一是切断阶段 A 向阶段 B 的转变；二 是切断阶段 B 向阶段 C 的转变。此外临床上适用的心衰预防，是针对无症状（ NYHA Ⅰ 级）和轻度症状 （NYHA Ⅱ级）患者的预防干预， 这是 最后关头“ ”。患者如能长期处于 轻“ 度 “阶段，预后较好，可以过接近正常人的生活。既往的研究表明， RAAS 阻滞剂 ACEI 或 ARB ，以及交感神经系统阻滞剂 β受体阻滞剂，不仅是心衰的治疗药物，也是预防心 衰进展的药物， EMPHASIS 试验表明依普利酮对此类无症状或