母婴保健技术服务执业许可申请登记书.pdfVIP

母婴保健技术服务执业许可申请登记书 申请单位 达州市中心医院 （章） 法定代表人 （章） （主要负责人） 联系人 联系电话 申请日期 年 月 日 填表说明 1．此表为医疗保健机构向登记机关申请《母婴保健技术服务执业许可证》时专用。 2．医疗机构代码 按照卫统发（ 1991）第 6 号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办 法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。 3．附表 2-2 隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填写一个。 4．附表 2-2 所有制形式 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填写一个。 5．附表 2-2 服务对象 填写要求同 4。 6．附表 2-2 加税法定代表人 医疗保健机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名； 医疗保健机构若无法人地位，则填写具有法人地位的管单位的法定代表人姓名。 7．附表 2-3 在科室设置情况表的□内用划“√”方式填报。 8．附表 2-3 医疗保健机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所 列二级科目；未划分二级学科（专业级）的，只填报到一级服务科目；未开展的服务 科目不必填报。 9．附表 2-4 在每项空格中填写相应的人数。 10．表 2-4 人员情况除检验、护理、医技科室外，只填写取得《母婴保健技术考核合格 证书》的医疗保健技术人员。 11．附表 2-5 设备 医疗保健机构按照《母婴保健专项技术服务基本标准》规定的医疗 设备标准，逐项填写。 医疗保健机构简况 机构名称：达州市中心医院 机构评审批准等级：三级甲等 登记号（医疗机构代码） □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 所有制形式 ⑴全民 ⑵集体 ⑶私人 ⑷中外合资合作 ⑸其他 （ ） 隶属 ⑴中央属 ⑵省、自治区、直辖市属 ⑶直辖市区、省辖市、地区（盟）属 ⑷ 关系 省辖市区、地辖市属 ⑸县（旗）属 ⑹街道办事处属 ⑺乡（镇）属于 ⑻村属 ⑼其他 （ ） 主管单位名称 服务对象 ⑴社会 ⑵内部 ⑶境外人员 ⑷社会 +境外人员 （ ） 机构地址 达州市通川区南岳庙街 56 号 电话 传真 邮政编码 □□□□□□ 姓名 性别 □男□女 姓名 性别 □男□女 法 主 出生年月 专业 出生年月 专业 定 要 代 负 表 职务 职称 责 职务 职称 人 人 最高学历 最高学历 服务方式 □社区母婴保健 □门