全静脉营养治疗.docVIP

ICU的全静脉营养治疗 1967年美国Dudrich倡导静脉内营养，而经中心静脉输往 营养液是进行有效的长期静脉营养支持治疗的最适宜的途径之 一。ICU患者病情均危重，所需的营养量高或在较短时间内要改 善营养状况，科学地使用中心静脉管养疗法可以维持和改善机体 器官、细胞的功能代谢，促进病人康复。 近年来，静脉营养广泛 应用于临床，如何合理、正确地应用，提高其利用率、减少并发 症是目前静脉营养值得注意的问题之一。 为此，我通过资料观察 了 ICU 50例中心静脉营养的危重患者，现将体会介绍如下。 1临床资料 1.1 一般资料 50例患者中，男38例，女12例，年龄 30?80岁。其中重症胰腺炎24例，多发性消化道痿10例，肿 瘤转移性肠梗阻5例，短肠综合征2例，门脉高压上消化道出血 4例，多器官功能衰竭5例。 1.2方法50例患者均采用静脉导管针作锁骨下静脉穿刺 置管。营养配方为：葡萄糖+脂肪乳+氨基酸+电解质+微量元素、 维生素及适量胰岛素（各成分比例视病情而定）。操作前用75%的 酒精擦拭超净化台，并用紫外线行空气消毒 30 min。严格按无 菌操作将电解质、微量元素加入氨基酸注射液中； 水溶性维生素 及脂溶性维生素加入脂肪乳液中以达到避光和充分溶解的作用； 胰岛素加入葡萄糖液中。用3头式充气袋管将上述配制液体注入 3升袋中，并使之充分混合，混充后夹闭充气袋管并取下，盲端 用无菌纱布包裹，在其袋上标记患者姓名、床号，按 24 h匀速 静脉滴入。营养液应当日配制，当日使用。 1.3 结果 本组行静脉营养最短时间 7 d，最长110 d，平 均30 d。50例患者中，1例因穿刺失误，导管误入胸腔而导致 胸水，3例因导管固定不当脱落而行再次置管，无 1例导管性感 染。经静脉营养支持后营养状况明显改善， 体重增加，血红蛋白、 血浆蛋白和总蛋白浓度及淋巴细胞总数均达正常范围。 24例静 脉营养的重症胰腺炎患者中 4例行多次手术（1例产后坏死性胰 腺炎患者手术6次）均未发生营养不良。 2.讨论 2.1中心静脉因血流迅速，高浓度的静脉营养液 很快被血液稀释，故不会对血管壁造成刺激， 仅有的一例考虑也 为穿刺部位的皮肤感染。而外周静脉因血流缓慢，高渗透压营养 液对在血管壁停留时间长， 造成对管壁的刺激。尽管卡文外包装 说明可以用外周静脉输注， 但从应用情况看，外周静脉输注的静 脉炎发生率为100%，故不宜用外周静脉。 2.2从经济上看， 病人家属开始时因为家属要求尽量省钱， 不同意使用价格昂贵的 中心静脉穿刺包，结果使用了普通的 BD留置针，输注高浓度营 养液时基本上每天都得更换穿刺部位，且有时一天换几次留置 针，并未节约。事后患者家属一直不能理解，认为我们穿刺技术 不到位。造成护患矛盾。 2.3 ICU患者大多危重， 神志模糊 其肢体不能很好的配合护理， 针头滑出机会大，加上高渗营养液 的刺激，一天中穿刺次数增加。病人从病人躯体上看，在输液部 位或输液过程中时常伴有疼痛，给病人造成更大的痛苦。 3护理对策3.1局部用33%硫酸镁湿热敷，严重者一周后 消退。 3.2对于那些经济拮据的患者，也应说明中心静脉穿 刺的好处，说明利大与弊，尽量与患者家属沟通好。 3.3当 然，深静脉穿刺也有它的弊端，须做好穿刺部位护理。覆盖透明 敷料、每天更换。敷料有松脱或污湿时随时更换。使用过程中如 出现体温升高，为非原发病引起，或局部出现红肿、脓点时，应 及时拔管并做好细菌培养，应用相应的抗生素预防感染。 4体会近年来通过静脉途径提供营养支持已成为挽救患者 生命的一项重要治疗措施。 但过多的、不合理的营养素输入或输 入不足同样对患者有害，不正确的营养液配制与导管的管理不善 也可危及患者生命，应用时应注意以下几点。 4.1根据病情合理选择营养配方。①脂肪乳剂：为理想的、 主要的非蛋白质热源，可改善患者的负氮平衡，增加体重，它的 应用解决了单纯由葡萄糖供能而引起的一系列代谢并发症］ 1 ］。 长链甘油三酯脂肪乳对免疫功能的影响， 脂肪蓄积，生物活性物 质改变的问题已引起了大家的重视 ［2］。取而代之的中链脂肪乳 剂在体内完全氧化供能，极少蓄积。但中链脂肪乳剂较昂贵，选 择时根据病人病情及经济情况合理应用。 ②氨基酸注射液：为静 脉营养的氮源。对无肝肾功能损害的患者一般可用 7%氨基酸， 肝功能不良者应选用4.26%的支链氨基酸，肾功能不良者可用肾 氨作氮源，以减轻肝肾负荷。③葡萄糖：对蛋白质合成的影响及 提供代谢底物的作用是脂肪乳剂所不及的。 葡萄糖用于中心静脉 营养的浓度不宜大于 15%，避免发生代谢紊乱。④电解质、微 量元素、微生素：均为静脉营养不可缺少的物质。 严格无菌操作，合理正确配制营养液。中心静脉营养 支持若管理不善易发生导管性感染，故营养液的混充、装