心理健康状况排查问题学生登记表样表.docVIP

PAGE PAGE 1 心理健康状况排查问题学生登记表 姓名 性别 系(班) 联系电话 关注原因 排查出的主要问题 目前状况 已经采取的措施 辅导员(班主任) 紧急联系人及电话 注：1、后附学生心理问题参照类型；2、所填信息涉及学生的个人隐私，故不公开；3、本表一式两份，交学生处心理咨询室一份，系部留存一份。 填表人： 主管领导签字： 填表日期： 年 月 日 附: 学生心理问题参照类型 1. 严重应激：遭遇突发事件而出现心理或行为异常的学生，如家庭发生重大变故、失恋、受到自然或社会意外刺激的学生； 2. 自杀倾向：既往有自杀未遂史或家族中