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重症肺炎和急危重症患者的肺炎难点与临床对策;概念和诊断标准
病理和病理生理
抗微生物治疗要点及其相关问题
1.病原学诊断及其策略
2.影响抗微生物治疗相关因素的评价
3.经验性抗微生物治疗建议
支持治疗
激素应用问题;重症肺炎: 按肺炎病变范围和对器官功能的影响作出
界定。亦有人将影响预后的危险因素包
括在内。
急危重症患者肺炎: 并发于各种急危重症患者的肺
炎,其本身不一定符合重症
肺炎的界定标准。急危重症
则指病情严重、多变,存在
威胁生命的危急病况,多伴
有一个或多个脏器功能不全
或衰竭,但处理得当仍有康
复或恢复病情稳定的可能性。;SIRS(system inflammatory response syndrome);脓毒症(Sepsis)
对于感染的全身炎症反应,表现同SIRS
严重脓毒症(severe sepsis)
脓毒症伴器官功能障碍、低灌注或低血压,后两种异常可以包括(但不限于)乳酸酸中毒、少尿或精神状态的急性改变
脓毒性休克(Sepsis shock)
脓毒症导致低血压,尽管已按灌注异常补充了足够液体。它可以包括(但不限于)乳酸酸中毒、少尿或精神状态的急性改变。患者接受正心力或血管活性药物后可以无低血压,但仍有可测得的灌注异常;ALI
ARDS
MOF(S)
急性危重患者出现器官功能改变,非经处理不能维持内环境稳定。
Bone RC.Chest 1992;101:1644;重症肺炎是严重脓毒症之一种类型
重症肺炎是发生ARDS的危险因素,其ARDS的发生率约12%
CAP患者如果病程中合并脓毒症,多量输液输血、吸入、高浓度吸氧等则进一步增加ARDS的危险性
难治性肺炎和ARDS的鉴别非常困难,特别是当X线阴影呈弥漫性浸润时
Marrie TJ.《CAP》2001;关于脓毒症目前正在设计新的PIRO分级;依然存在的混乱;重症CAP诊断标准(ATS);重症HAP诊断标准;2004年中华外科分会感染学组关于重症VAP诊断标准;Clinical Pulmonary Infection Score(CPIS);病理和病理生理(一);病理和病理生理(二);病理和病理生理(三);低氧血症机制;肺炎低氧血症时肺血管收缩代偿机制丧失;肺炎的炎症免疫反应;??期:代偿性抗炎反应综合征
(compensatory anti-inflammatory reaction syndrome ;CARS)
主要介质:内源性皮质激素、儿茶酚胺、 TGF-β、TNF-α受体、IL-1受体 拮抗物(IL-1ra)、IL-10、Il-4、Il-12
变化规律:生存者(特别是IL-10、IL-1ra)高于 非生存者;关键问题
SIRS——CARS
平衡
目前尚未找到改善或支持这一平衡的方法;抗微生物治疗要点及其相关问题;目前力所能及;(一)病原学诊断技术及其策略;ETAs定量培养; 临床拟诊VAP而最近(3d)未使用或未调整Abs患者
FOB:BAL和(或)PSB
BALF细胞的显微镜检查
;非纤支镜远端防污染标本定量培养;诊断策略问题(一);诊断策略问题(二);诊断策略问题(三);诊断策略问题(四);诊断策略问题(四);二、经验性抗微生物治疗建议;影像学表现对治疗选择的参考作用;抗菌治疗方案;何时需同时覆盖MRSA?;是否需要常规覆盖非典型病原体?;特殊考虑;抗病毒治疗;抗结核治疗;抗肺孢子虫治疗;经验性抗菌治疗的调整;经验性抗微生物治疗应注意的几个问题;支持治疗;人工气道和MV支持;肺炎的MV策略;维护有效咳嗽;顽固性低氧血症的处理;糖皮质激素应用问题;在重症肺炎激素的应用
PCP 能降低病死率,普遍认同。
SARS 有效,关键是掌握合理。
其他 不能肯定,但可试用:①血流动力学不稳
者;②合并COPD特别有支气管痉挛者;
③大面积渗出性病变合并顽固性低氧血症
者;④怀疑病毒感染者。
方法:倾向于小、中剂量、早期、短程。纤维化倾
向明显及某些特别衰竭可能存在慢性肾上腺
皮质功能不全者可以较长疗程;;9、 人的价值,在招收诱惑的一瞬间被决定。***
10、低头要有勇气,抬头要有低气。****
11、人总是珍惜为得到。*****
12、人乱于心,不宽余请。****
13、生气是拿别人
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