医院感染病例调查上报表.docVIP

------------- 精选文档 ----------------- 医院感染病例调查上报表 病人姓名： 入院日期： 年 月 日 住院号： 出院日期： 年 月 日 性 别：□男 □女 住院天数： 天 年 龄： 诊 断： 住院费用： 元 科 室： 感染日期： 年 月 日 上报医生： 上报日期： 年 月 日 预后：□治愈 □好转 □无变化 □恶化 □死亡 感染部位：□上呼吸道 □下呼吸道 □胸膜腔 □泌尿道 □胃肠道 □病毒性肝炎 □腹腔内膜组织 □表浅切口 □深部切口 □器官腔隙 □细菌性脑膜炎 □血管相关 □输血相关 □菌血症 □皮肤软组织 □烧伤部位 □其他 医院感染与原发病预后的关系：□无影响 □加重病情□促进死亡 □直接死亡 危险因素： 泌尿道接管：□是 □否 动静脉插管：□是 □否 使用呼吸机：□是 □否 免疫抑制剂激素：□是 □否 放疗、化疗：□是 □否 手术日期： 年 月 日 主 刀： 手术名称： 手术时间： 小时 分钟 伤口类型：□ I □II □III 麻醉类型：□全麻 □非全麻 急诊手术：□是 □否 可编辑 ------------- 精选文档 ----------------- 病原学检查：□是 □否 送检日期： 年 月 日 标本名称： 检查方法：□镜检□培养□血清学 抗菌药物使用情况： 药敏实验：□是 □否 细 病 抗菌药物名称 菌 原 头头头头头头头头头苯哌替青氨克红庆阿环氯诺 代 菌 孢孢孢孢孢孢孢孢孢唑拉卡霉苄林霉大米丙霉氟 码 名 唑曲呋哌吡噻西他噻西西西素西霉素霉卡沙素沙 称 林松辛酮肟肟丁啶吩林林林 林 素 素 星 星 星 细 病 抗菌药物名称 菌 原 莫 左 亚美妥四 呋 Co 利米替利奎奴氨 代 菌 西 氧 胺罗布环喃新 福诺考奈普丁曲 码 名 沙 氟 培培霉素妥诺 平环拉唑+达南 称 星 沙 南 南 素 因 明 素宁胺福普 星 丁 注：敏感记为 1 ，耐药记为 2 ，未做为空格 可编辑