小儿神经系统几种常见疾病诊疗难点剖析.pptVIP

化脓性脑膜炎 临床表现 化脑的临床表现主要取决于年龄、细菌种类及机体的反应。一般说来年龄越小表现越不典型。年长儿常出现的高热、呕吐及脑膜刺激症状在新生儿很少见到，而只表现为拒食、体温不升、眼神凝视等非特异的症状 很多情况下，化脑为全身其他感染灶或败血症的迁徙性感染。因有其他症状的掩盖，往往忽视其神经系统的表现，特别对于那些危重病人更是如此 不规则治疗可使化脑的临床表现及病程发生很大变化，常是发生不典型化脑的重要原因，在分析病历时要十分留意 * * 小儿神经系统几种常见疾病诊疗难点剖析 化脓性脑膜炎 脑脊液及血常规检查 许多病人血白细胞并不升高。但血白细胞大于20×109/L 时要注意脑膜炎双球菌或肺炎链球菌的感染 CRP升高可能是细菌感染的一个指示 不典型的脑脊液改变是造成诊断困难的最主要的原因。发生的原因可能是细菌的毒力、细菌的种类及机体的反应能力的差异，但更多的是经过了不正规的治疗。一两剂抗菌药物就可以使脑脊液变得很不典型，特别是白细胞数可能会明显降低 * * 小儿神经系统几种常见疾病诊疗难点剖析 化脓性脑膜炎 脑脊液及血常规检查 在脑脊液检验中比较重要的是中性粒细胞比例升高及葡萄糖浓度降低，但实际上并不绝对：一些病毒感染及结脑早期中性粒细胞比例也可以升高。就细菌感染而言，经治疗病情迁延者可以淋巴细胞比例偏高；所以要时刻与其他资料结合进行分析 蛋白一般为轻到中度升高，但已经发生梗阻性脑积水时则可以严重升高 * * 小儿神经系统几种常见疾病诊疗难点剖析 化脓性脑膜炎 病原学检查 病原学的证据是确诊的最主要手段，特别是直接的细菌学证据。未经治疗的脑脊液培养是至关重要的，虽然阳性率不是很高（约30%~ 55%），但却是确诊的可靠指标 要想办法提高培养的阳性率：①疑及CNS感染的患儿要在应用抗菌药物前抽取脑脊液进行检查；②应用过抗菌药物者要尽可能停药后检查，或在下一次应用前抽取标本；③要及时保温接种，或床边接种，因一些细菌体外生活力很低，如肺炎链球菌；④要选用多种培养基以提高阳性率，如厌氧培养、高渗培养等 * * 小儿神经系统几种常见疾病诊疗难点剖析 化脓性脑膜炎 病原学检查 脑脊液涂片找细菌是一种既简单方面又十分有用的方法，如果方法正确，阳性率在20%~ 70% 之间。离心涂片阳性率明显高于直接涂片 在流行性脑脊髓膜炎及败血症时，皮肤出血点及瘀班挑破后涂片找菌是既方便快捷，又非常有意义的方法，前者的阳性率可达50% 以上。 同时血培养所获得的细菌最大可能就是中枢神经系统感染的病原体。病灶培养物（如脐部、脓肿等）可以作为诊断的参考 * * 小儿神经系统几种常见疾病诊疗难点剖析 化脓性脑膜炎 病原学检查 许多间接提示或证实有化脑存在的方法。它们可分为以下几类：①脑脊液中有细菌性炎症的产物，如乳酸、乳酸脱氢酶升高；②用细菌16S rRNA高度保守区引物作PCR，来测定有无细菌的DNA。这些方法无特异性，只能提示可能发生中枢神经系统感染 细菌特异性抗原检测。常用对流免疫电泳、酶联免疫试验、乳胶凝结试验及免疫荧光等方法测定脑脊液中常见细菌的抗原，这些方法特异性强，但敏感性差别很大 在应用以上这些间接证据时一定要紧密结合临床其他资料进行综合分析，绝不能片面依重这些试验结果 * * 小儿神经系统几种常见疾病诊疗难点剖析 化脓性脑膜炎 影像学检查（CT或MRI） 硬膜下积液或积脓，小于2 岁者多见，尤其是肺炎链球菌感染及流感嗜血杆菌时，若治疗不及时，发病率高达30% ~ 60%，而在其他病原感染则非常少见，可以作为鉴别诊断的一个要点 脑积水多发生在新生儿及小婴儿，而结脑则可发生在任何年龄，并且程度更为严重 脑实质局灶改变比结脑少见 * * 小儿神经系统几种常见疾病诊疗难点剖析 化脓性脑膜炎 由于化脑的病原体的多样性、易感年龄的广泛性、机体反应的不同、药物敏感的差异以及治疗方法的随意性，使其临床表现差别很大，出现许多不典型的病例。对于这些病例必须进行全面综合的分析才能获得较为正确的诊断 * * 小儿神经系统几种常见疾病诊疗难点剖析 病毒性脑炎 现在儿科病脑的诊断扩大化十分严重，有人形容病脑的诊断成了废纸篓，诊断不清的都放进去 发热很容易头痛，也很容易出现EEG异常。现在一有发热，头疼、EEG异常，就很轻易的诊为病脑 原因：对病脑诊断条件把握不准，对医患关系紧张恐惧不敢不诊断病脑 轻症脑炎可能神经系统受累的症状和受损的体征不明显，并且受人为因素影响较大，故EEG和CSF就成为诊断病脑比较客观的硬指标，在诊断病脑应该重视这2个硬指标，当然，EEG指标有时不硬那是另外的问题 * * 小儿神经系统几种常见疾病诊疗难点剖析 病毒性脑炎 临床表现 中枢神经系统病毒感染临床一般表现为无菌性脑膜炎、脑炎及脑膜炎三种形式。这三种形式可以某一种为主，但常混合存在 无