房颤与脑卒中--指南与共识2015《中国心房颤动患者卒中预防规范》--by-dr.li.pptx

房颤与脑卒中指南与共识2015《中国心房颤动患者(huànzhě)卒中预防规范》第一页，共22页。2004年数据：我国30-85岁居民房颤患病率 0.77%，其中80岁以上人群患病率达30%以上非瓣膜性房颤占房颤患者的绝大多数；瓣膜性房颤中，合并二尖瓣狭窄的占40%非瓣膜性房颤缺血性脑卒中的年发生率约5%，是无房颤患者的2-7倍，70%的脑卒中后果严重；瓣膜性房颤脑卒中发生率是无房颤患者的17倍；卒中风险随年龄增长而增高房颤所致脑卒中占所有脑卒中的20%脑卒中的风险在不同房颤类型（阵发性、持续性、长期持续性房颤）类似(lèi sì)房颤相关卒中：重、易复发、病死率=2×非房颤相关脑卒中流行病学(liú xínɡ bìnɡ xué)第二页，共22页。CHADS2评分系统使用广泛，0分低危，1分中危，≥2分高危若无禁忌症，≥2分，具有中-高脑卒中风险患者，应长期口服抗凝药=1分，优先考虑抗凝，也可应用(yìngyòng)阿司匹林100-300mg qd=0分，一般无需抗栓治疗风险(fēngxiǎn)评估与抗凝策略·非瓣膜性房颤第三页，共22页。部分低危患者若抗凝治疗，仍能获益。再区分低危患者，使用CHA2DS2-VASC≥2，建议抗凝=1，衡量获益与风险，可抗凝，可阿司匹林，或不用抗栓治疗，优选抗凝=0，不用抗栓年龄65岁孤立房颤者，女性性别不作为危险(wēixiǎn)因素风险评估(pínɡ ɡū)与抗凝策略·非瓣膜性房颤第四页，共22页。风险评估与抗凝策略(cèlüè)·非瓣膜性房颤第五页，共22页。瓣膜性房颤：定义为风湿性二尖瓣狭窄、机械瓣或生物瓣置换术后或二尖瓣修复合并(hébìng)的房颤栓塞的主要危险因素，具有明确抗凝治疗适应症出血风险评估(pínɡ ɡū)与抗凝策略第六页，共22页。抗凝—出血风险↑，控制好INR+其他出血危险(wēixiǎn)因素，颅内出血发生率为0.1%-0.6%出血风险评分系统HAS-BLED，0-2分为低风险，≥3分风险增高出血风险评估(pínɡ ɡū)与抗凝策略第七页，共22页。出血(chū xiě)风险评估与抗凝策略第八页，共22页。CHADS2≥2+HAS-BLED≥3时，审慎评估获益风险，纠正出血风险因素，严密监测，适宜抗凝方案，仍能净获益，HAS-BLED↑不是抗凝禁忌症CHADS2≥2+HAS-BLED3时，严密监测下抗凝，减少出血CHADS22+HAS-BLED≥3时，慎重选择(xuǎnzé)抗栓治疗的方式和强度，并考虑患者的意愿华法林抗凝第九页，共22页。瓣膜性房颤：标准治疗非瓣膜性房颤：与安慰剂比，脑卒中相当危险度↓64%，全因死亡率↓26%华法林：强水溶性，生物利用度100%，口服后90分钟达血药浓度峰值，半衰期36-42h，与血浆蛋白结合率达98%-99%，在肺、肝、脾、肾储积，经肝脏细胞色素P450代谢，代谢产物(chǎnwù)由肾排泄。华法林抗凝·代谢(dàixiè)影响因素第十页，共22页。遗传基因的影响明显增强抗凝：胺碘酮、保泰松、磺吡酮、甲硝唑、磺胺甲氧嘧啶轻度增强：西米替丁、奥美拉唑减弱：巴比妥、利福平、卡马西平增加出血：非甾体抗炎药、某些抗生素、抗血小板聚集药物(yàowù)其他：饮酒、食物中VitK、肝肾功能异常等华法林抗凝·用法(yònɡ fǎ)第十一页，共22页。抗凝强度：INR2.0-3.0，出血和血栓栓塞风险均较低，TTR60%疗效最佳初始剂量：1-3mg，若需快速抗凝，联用普通肝素或低分子肝素5天以上，当INR达到目标范围后，停用肝素；随华法林剂量不同，口服2-7天开始出现抗凝作用监测频率：首次服用华法林后2-3天监测INR，住院患者每天或隔天监测INR，直至INR达标病维持至少两天，此后可延长监测时间间隔；门诊患者稳定前数天至1周监测1次剂量调整：初始剂量1周后可按原剂量5%-20%幅度(fúdù)调整，并连续（每3-5天）监测INR华法林抗凝·用法(yònɡ fǎ)第十二页，共22页。一次INR轻度升高或降低可以不急于调整剂量，应寻找原因，短期(duǎn qī)复查INR超出目标值范围明显增加不良事件，但单次INR超出范围，不良事件发生率相对较低两次INR位于目标范围之外，应调整剂量华法林抗凝·INR第十三页，共22页。INR升至5-10，暂停(zàn tínɡ)华法林1d或数天，再重新调整并监测，若患者有高危出血倾向或发生出血，需积极措施迅速降低INR（Vitk1、新鲜冰冻血浆、凝血酶原浓缩物、重组凝血因子VIIa）VitK1，避免过量，INR5-10→VitK1 1.0-2.5mg，INR10→VitK1 5mg华法林抗凝·注意(zhù yì)第十四页，共22页。华法林抗凝·出血(chū xiě)第十五页，共22页。表现为轻微出血、严重出血