PDCA管理系统急诊科病历持续改进.docVIP

word word PAGE / NUMPAGES word PDCA循环法管理急诊科病历 急诊科 Plan： 一．发现问题： 根据《省急诊病历管理标准》的要求，急诊病历应包含首次病历、抢救记录〔急危重症者〕、化验记录、用药记录、去向等要求病历书写规，现就急诊病历〔约80份〕进展查阅，主要存在以下问题： 1、急危重患者病历完成不与时，主要是小儿外科、妇产科。 2、局部急诊普通患者的病历诊断书写不规，体格检查未填，无处理意见。 3、局部急危重患者抢救记录上级医生签名不与时。 二．分析原因： 1、法律观念淡薄，对可能引发的纠纷知识不足，只注重技术操作而无视书写； 2、未严格执行《首诊医生负责制》、《急危重病例抢救制度》、《省急诊病历管理制度》。 3、个别同志危机意识与责任心不强，不注重医疗安全。 4、医患沟通不与时，记录不全。 5、未严格执行奖惩制度。 6、急诊小儿外科人员不足导致急诊科无定点人员，小儿外科、妇产科紧急情况替代制度执行不到位。 三、列出主要影响因素： 通过对急诊病历质量问题的分析，主要原因为： 1、法律观念淡薄，对可能引发的纠纷知识不足，只注重技术操作而无视书写。 2、未严格执行《首诊医生负责制》、《急危重病例抢救制度》、《省急诊病历管理制度》。 3、急诊小儿外科人员不足导致急诊科〔8:0017:00，22:00—8:00〕无定点