三病精细监管项目方案.docxVIP

PAGE 1 PAGE 1 三病精细监管项目方案 为进一步提高我区基本公共卫生服务均等化水平，突出高血压、Ⅱ型糖尿病和重性精神疾病(以下简称“三病”)等重点疾病的防治，提高“三病”的发觉率、规范管理率和掌握率，为患者供应个性化服务和实施精细化管理，建立完善的长效运行机制，特制定本实施方案。  一、工作目标  建立完善与慢性病防治形势相适应的工作机制，优化政策支持环境，为患者供应个性化诊疗服务和精细化防治管理，有效降低慢性病发病率、致残率和死亡率。  （一）全区以乡镇、街道为单位，高血压、Ⅱ型糖尿病患者发觉率分别在8%、1.5%以上，重性精神疾病患者发觉率在3.5‰以上。对常住人口“三病”患者实行区政府指定的药品免费配送治疗。  （二）社区35岁以上首诊病人测量血压率≥95%；高血压、Ⅱ型糖尿病患者规范管理率≥60%，服药率≥60%；高血压管理人群血压掌握率≥30%，Ⅱ型糖尿病管理人群血糖掌握率≥30%。  （三）建立完善的区、乡、村三级综合防治组织机构，对每位“三病”患者实行精细化管理，供应个性化干预治疗方案，实现档案动态信息化。建立完善“三病”综合防治长效运转机制。  二、实施步骤  （一）调研访谈，摸清基数（5月1日至5月31日）  1、组织调研组走镇下村，深入乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、社区卫生服务站，通过召开座谈会、民主恳谈、群众走访等方式，进一步了解城乡居民对健康的需求，明确项目的工作目标和重点。  2、以乡镇、街道为单位，全面把握已知的“三病”患者数量及分布。  3、召开“三病”防治专家技术论证会，确定治疗方案。  （二）完善组织，制定方案（6月1日至6月30日）  1、区政府成立“三病”防治工作领导小组，下设防治项目办公室，负责日常工作。各乡、镇人民政府、街道办事处和有关单位设立相应的领导小组和工作机构。  2、卫生部门建立专家指导组、质量掌握组、宣传报道组、检查督导组等小组。  3、组建4支诊疗团队。每支诊疗团队由区级心脑血管临床专家、内分泌临床专家各1名，各乡镇、街道社区卫生服务中心相应临床医生各1－2名组成，疾控人员、责任医生、联络员全程参与。同时，组建1－2支精神病临床专家组，负责重性精神疾病患者的诊治。.  4、召开全区动员大会，统一思想熟悉，明确各单位工作职责和任务目标，建立上下一心、步调全都的运转机制。采取各种有效宣传形式，广泛动员群众参与。  （四）落实措施，精细管理（7月1日至12月）  1、建立区“三病”信息管理平台，各乡镇、街道以行政村为单位，扩大发觉“三病”患者人群，对已把握的“三病”患者由诊疗团队进行复诊核查，开具个性化健康处方。  2、社区责任医生对现场复诊排查后的“三病”管理对象依据新的分级管理规定，规范开展定期随访工作，并准时将每次随访信息录入管理系统。  3、专家指导组开展巡回指导、随访质量掌握、患者药物治疗、非药物干预指导等。  三、保障机制  （一）统一思想，提高熟悉  “三病”综合防治项目是惠及我区千家万户的民生工程，削减慢性病的发生有利于提高全区人民的健康水平，从基本上缓解“看病难”。各单位务必提高熟悉，根据本方案要求，落实各项工作措施，确保项目正常有序开展。  （二）明确职责，形成合力  区委宣传部：组织开展公益性、群众性精神卫生和慢性病预防、管理等方面的学问宣传，引导群众养成体质健康、心理健全的生活方式。  公安分局：重点把握辖区内可能肇事肇祸精神疾病患者的基本状况，把加强精神病人的管理工作纳入社会治安综合治理之中，落实日常监管和掌握措施；依法做好严重肇事肇祸精神疾病患者的强制收治工作，参与并协同实施应急医疗处置措施；会同民政局等部门做好流散在社会上的精神病人的处置工作。  区民政局：建立健全慢性病、精神病患者救助制度，将符合条件的慢性病、精神病困难户纳入最低生活保障，并享受医疗救助政策。  区财政局：负责建立慢性病健康管理工作财政投入机制，准时落实实施慢性病健康管理、精神病人服药治疗补助所需资金；协作卫生部门实施慢性病健康管理考核工作，提高资金管理效率。  区人力资源社会保障局：着重研究逐步提高城镇参保人员的慢性病、重性精神疾病患者的医疗费用报销比例；努力为康复后的精神疾病患者创造或供应就业机会。  区卫生局：负责制订详细实施方案和计划；提高新型农村合作医疗参保人员慢性病、重性精神疾病的医疗费用报销比例；开展项目培训、指导；负责项目的日常监督和管理，建立健全监督考核制度和评价机制，完善信息公示及奖惩等制度。