生活自理能力评估表格.docx

生活自理能力评估表格 生活自理能力评估表格 PAGE PAGE / NUMPAGESPAGE2 生活自理能力评估表格 PAGE 生活自理能力评估表 生活自理能力评估表 姓名：性别：年龄： 程度等级与评分 评估事项、内容 可自理（10分）轻度依赖（8分）中度依赖（5分）不能够自理（0分） 判断评分 （1）进食：使用 独立完成 — 需要协助，如切 完好需要帮助 餐具将饭菜送入 碎、搅拌食品等 口、咀嚼、吞咽 等活动 （2）修饰：梳头、 独立完成 在必然帮助下能 在协助下和合适 完好需要帮助 洗脸、刷牙、剃 的时间内，能完 完成梳洗活动 须等活动 成部分梳洗活动 （3）控制大便 不需协助，可自 有时失禁，但基 经常失禁，在很 完好失禁，完好 控 本上能使用便具 多提示和协助下 需要帮助 尚能使用便具 （4）控制小便 不需协助，可自 有时失禁，但基 经常失禁，在很 完好失禁，完好 本上能使用便具 多提示和协助下 需要帮助 控 尚能使用便具 （5）穿衣：穿衣 独立完成 — 需要协助，在适 完好需要帮助 裤、袜子、鞋子 当的时间内完成 等活动 部分穿衣 （6）上下楼梯 独立完成 借助较小的外力 借助较大的外力 卧床不起，活动 或协助装置能完 才能完成上下楼 完好需要帮助 成上下楼梯 梯 （7）洗浴 独立完成 在必然帮助下能 在协助下和合适 完好需要帮助 的时间内，能完 完成洗浴活动 成洗浴活动 （8）如厕 独立完成 借助协助工具能 在很多提示和协 完好需要帮助 轻松完成 助下尚能如厕 （9）平川行走 独立完成 独立行走45M 借助较大的外力 完好需要帮助 行走 （10）床椅搬动 独立完成 借助协助工具能 借助较大的外力 完好需要帮助 轻松完成 完成 护理措施 合计 注：Barthel 评分结果：满分 100分：＜=40分重度依赖，全部 需他人照顾：41-60分xx依赖，大部分需他人照顾；61-99分轻度依 生活自理能力评估表 赖，少部分需他人照顾；100分无需依赖，无需他人照顾。生活完好需要依赖供应予下护理措施；生活需要很大帮助或需要帮助供应予下护理措施协助完成。 护理措施：1.面部干净、梳头；2.口腔护理；3.会阴护理；4.足部干净；5.协助进食/水；6.协助床上搬动；7.需要时床上使用便器；8.依照病情床上擦浴；9.床上洗头，每周一次；10.需要时协助穿衣。