农村留守儿童基本情况登记表.docxVIP

附件1: 农村留守儿童基本情况登记表 填报日期:填报单位：（盖章） 填报日期: 留守儿 童个人 基本情 况 姓名 性别 民族 出生日期 公民身份证号码 是否登记户口 户籍所在地 现居住地 身体情况 健康（） 残疾（） 患病（） 残疾类别及等级 患病类型 是否学校 寄宿 就学情况 幼儿园。未入园（ ）； 小学。初中（ ）高中。中职（ ）； 辍学。：不在学（ ） 家庭 情况 祖父姓名 出生日期 祖母姓名 出生日期 外祖父姓名 出生日期 外祖母姓名 出生日期 父亲姓名 出生日期 当前务工地点 联系电话 母亲姓名 出生日期 当前务工地点 联系电话 父亲公民身份证号码 母亲公民身份证号码 实际 监护 情况 父母双方同 时外出 是（） 否。 父母一方外出、另一方无监护能力 是（） 否（） 无监护能力 父亲（）母 亲（） 父母外出有无委托其他监护人 是。 否。 委托监护人姓名 受委托监护 人电话 公民身份证号码 与被监护 人关系 居住地地址 监护 类型 无人监护（ ） 父或母无监护能力（ ） 受委托监护人监护能力不足（ ） 监护情况一般（ ） 监情况较好（ ） 家庭 经济 来源 打工收入（ ） 种养殖业（ ） 政府救助（ ） 亲朋接济（ ） 其他（ ） 以上选项可多选 救助 帮扶 情况 享受低保（ ） 临时救助（ ） 医疗救助（ ） 住房救助（ ） 其他救助（ ） 以上选项可多选 单位负责人（签