《温病条辨》三仁汤心得体会.docxVIP

《温病条辨》三仁汤浅析 《温病条辨》读书心得 李艳 临床上，湿温常为岭南地区疾病的发作因素之一， 其发病特点、鉴别要点、 治疗特点及治疗禁忌均与伤寒有异，故在临床治疗过程中，常有误诊、误治，延误病机，加重病情，故 湿温疾病的理解及与伤寒类疾病的鉴别尤为重要， 其中三仁汤就是能作为理解湿温诊治的典型方剂，本次读书心得将对《温病条辨》中三仁汤方进行详细辨析与经验总结。 “头痛恶寒，身重疼痛，舌白不渴，脉弦细而濡，面色淡黄，胸闷不饥，午后身热，状 若阴虚病难速已，名曰湿温。汗之则神昏耳聋，甚则目瞑不欲言。下之则洞泄，润之则病深 不解，长夏深秋冬日同法，三仁汤主之。 ”温病条辨内对三仁汤的条文描述如上。在解读分析该条文时，该从诊断、治法、预后三方面去与伤寒病进行鉴别。 一、 诊断： 病人恶寒头痛身痛，这类型的症状，多是卫气受遏的表现，在伤寒论中“太阳之为病， 脉浮， 头项强痛而恶寒” 就清楚名列出太阳病的提纲证， 而湿温的患者亦有类似症状， 温病条辨中“头痛恶寒，身重疼痛，有似伤寒”也提到症状鉴别的难点，因此列出了鉴别的要点 如下： 1、脉弦濡则非伤寒矣， 2、舌白不渴，面色淡黄， 3、胸闷不饥， 4、午后身热，状若阴虚者。其中道理，均为伤寒与湿邪之差异所致。 1、伤寒病，中风者，脉缓，伤寒者，脉 紧，在表者，脉浮，伤寒直中少阴太阴者，脉反沉，而湿温者，虽有恶寒发热，但脉弦濡， 与伤寒之或浮或沉， 或紧或缓不类， 可见湿邪之致病，有其特异性，故脉象为湿温的重要鉴别之处。 2、舌白不渴，面色淡黄，伤寒论中甚少提及舌象，舌白不渴在湿温当中则成为了重要的辨证依据，盖苔为胃气所现， 舌为脾气之所现，故中焦脾土的运转失调，在舌象能有充分的体现湿邪最易伤中，脾喜燥而恶湿，湿邪内伤则出现脾气运转失调之象，清气不升， 舌象则呈白苔状。湿邪碍滞脾胃，影响气机运转而致渴，但湿为阴邪，故不渴。 3、胸闷不饥，绝非“中焦停滞” ，而是湿邪碍滞气机，非阳明实证之类。 4、午后身热，正如“湿为阴邪，阴邪自旺于阴分，故与阴虚同一午后身热也” ，而非阴血阴精之虚所致，实当区分。 故诊断之要， 首辨病， 若见头痛、 恶寒、 身痛者， 辨其身重之觉、 脉濡之否、 舌色之分、 胃肠之逆顺、发热之时势，兼而断之，方可明断湿温及伤寒。二、 治法： 伤寒表证之治法，多以汗法，病至阳明时则下法为主，或至少阳则和之，若并太阴、少 阴，则温阳解表，四逆辈以托之。而湿温之治法，则大不同，原文明显指出： “汗之则神昏耳聋，甚则目瞑不欲言。下之则洞泄，润之则病深不解” ，其中这里需指出汗法及下法对湿 温的害处： 1、若见其头痛恶寒身重疼痛也，以为伤寒而汗之，汗伤心阳，湿随辛温发表之 药，蒸腾上逆，湿温之邪内蒙心窍则神昏、上蒙清窍则耳聋，目瞑不言，故不得用汗法； 2、 若见其中满不饥，以为停滞，而大下之，误下伤阴，而重抑脾阳上升，脾气转陷，湿邪乘势 内溃，故洞泄，故不得用下法； 3 、甚者，见其午后身热，以为阴虚，而用柔药润之，湿为 胶滞阴邪， 再加柔药阴药， 二阴相合， 同气相求， 遂有锢结而不可解之势， 使病史愈加缠绵。故治法方面，吴鞠通认为，惟以三仁汤轻开上焦肺气，盖肺主一身之气，气化则湿亦化 也，湿气弥漫，本无形质，以重浊滋味之药治之，愈治愈坏。同时湿邪以中焦病最多见，故三仁汤中同时并有燥湿、行中焦气机之品，合并利尿渗湿，以通利三焦而祛湿。湿温致病， 治当在发病早期，疾病的早期诊断，早期用药，对截断其发展相当重要。 三 、 预 后 ： 温病若深入体内，发展迅速，条文曰“湿温邪入心包，神昏肢逆，清宫汤去莲心麦冬， 加银花赤小豆皮，煎送至宝丹，或紫雪丹亦可” 。盖湿温着于经络，多身痛身热之候，医者 误以为伤寒而汗之，遂成是证，若发汗则病痉。湿热相搏，循经入络。入心包则 .以清宫汤清包中之热邪。加银花、赤豆，以清湿中之热，而又能直入手厥阴也。至宝丹去秽浊，复神 明，若无至宝，即以紫雪代之。 湿邪之患，正如王昂所注“盖湿温一症，半阴半阳，其反复变迁，不可穷极，而又絪缊 粘腻，不以伤寒之一表即解，温热之一清即愈，施治之法，万绪千端，无容一毫执者” 。故临床上，对疾病的病因、病机、治法，均应有广泛的知识基础，方能融会贯通。且对于症状 的鉴别，亦需多加留神，经云：知其要者，一言而终，不知其要，流散无穷。以上。