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儿童口腔治疗知情同意书 患儿姓名： 出生日期： 年 月 日 病历号： 药物过敏史： 地 址： 电 话： 诊 断： 治疗计划： 请将患儿原有疾病及口腔治疗史如实告知牙科医师： 乳牙龋齿进展速度快，龋齿多发，范围广泛，自觉症状不明显，加之患儿自述能力差， 常被家长忽略，往往发展成为牙髓病甚至根尖周病时才来就诊。龋病对儿童口腔局部咀嚼、 恒牙萌出、 黏膜损伤和全身营养摄入、颌面部发育及发音都有不良的影响， 应早发现， 早治疗，要强调尽量保存活髓或牙体的治疗。 一、龋齿充填术（俗称补牙） 乳牙龋齿充填治疗的目的是终止龋损的发展， 保护牙髓的正常活力， 避免因龋而引发的并发症； 恢复牙体的外形和咀嚼功能， 维持牙列的完整性， 使乳牙能够正常替换，有利于颌骨的正常发育。 乳牙应尽量保留到替换期， 尤其是第二乳磨牙和乳尖牙的龋齿应尽早治疗。 充填术。是治疗龋齿最常用的方法。通常是将牙齿龋坏的组织去除后，制备一定的 洞型， 复合树脂、玻璃离子等材料充填修复， 以便恢复牙齿的外形、维护牙列的完整性和牙齿的功能。不排除因材料性能、龋坏面积大、人为因素而引起的充填物脱落。 因临床病情存在不可预知性，由于乳牙牙髓组织疏松，血运丰富，以及乳磨牙髓室底较 恒牙薄， 侧枝根管多， 所以牙齿在活髓或部分牙髓感染的情况下， 都有可能影响到根尖周组织或根分叉部位的牙周组织， 而引起牙龈局部肿胀或相应部位的颌面部肿胀。 此现象为护髓治疗失败，需做牙髓处理、根管治疗，在原充填物未脱落的情况下，只收取治疗费。 二、根管治疗术 对距离换牙期尚早的乳牙，牙髓感染及根尖周病变时，经过引流， 急性炎症消退后，可进行根管治疗保存牙齿。 根管治疗术是通过根管预备和药物消毒去除感染物质对根尖周组织 的不良刺激， 用可吸收的材料充填根管， 达到促进根尖周愈合， 是治疗乳牙牙髓病变及根尖 周炎病的有效方法。 根据病情术前、 术中、术后、需拍摄 X 线片了解根尖周病变和牙根吸收情况。 鉴于儿童和乳牙的特点，在乳牙牙髓、尖周病治疗中可能失败，其原因有： 1、 儿童患者不易合作，诊断较困难，操作也较困难。 2、 治疗中污染机会较多。 3、 在乳牙根生理性吸收过程中乳牙牙髓、尖周组织的不稳定等。 由于以上因素，治疗后远期可能出现： ①、继发感染 ②、充填材料脱落 ③、牙冠折裂等情况 出现以上情况，在一年保持期内免费治疗充填、超过保持期加收材料费。三、医师的告知内容： 1、 病情告知（诊断、现状及预后等） ： 2、 医疗措施： 3、 其他告知事项： 患儿家属 : ＿＿＿＿＿＿同意接受由牙博士牙科医学集团进行的＿＿＿＿＿＿＿＿＿治 疗。治疗费用共计＿＿＿＿＿详见电子档案。 在同意接受治疗的同时， 了解这次治疗的性质和必要性。 本人也理解和接受治疗过程中存在的问题、并发症和突发意外事件，如：在治疗 过程中，为保证治疗顺利进行， 必须对不合作的患儿，在家长配合下进行强制性治疗。 有时患儿可能突发自伤性意外， 将口腔软组织损伤、 擦伤或钻针折断在牙冠中或使软组织创伤或 异物误吸、误吞，以及并发术后不适感、疼痛、肿胀和感染等。 有关治疗费用， 本人也已经得到比较清楚的说明。 治疗费为一次性付清， 因患方原因造成终止治疗，院方不给予退费。 本人在阅读和理解中文方面没有困难。 牙博士牙科医学集团 患儿家长签字： 与患儿关系： 盖 章 年 月 日