高处作业审批表.docx

高空作业审批表 申请日期： 编号： 申 请 申请单位 申请单位： 填表人： 施工现场安全负责人（含联系方式）： 电话： 作业内容 作业时间 年 月 日 时 至 月 日 时 作业地点 作业人数 作业级别 高空作业方式 □ 位于天花板或屋顶上方施工 □ 踩于管线上或钢梁施工 □ 在楼梯上使用梯子施工 □ 外墙施工（吊篮、吊绳等） □ 位于2M以上无固定平台及护栏之处所或开口旁需停留施工 □ 脚手架安拆 ? 大型设备安拆 ? 其他 （ ） 安全 设施 ? 安全帽 ? 安全带 ? 安全网 ? 隔离警示 ? 其他 （ ） 作业前检查事项： □是 □否 □不需要 1、施工现场已加设隔离或警告标志。 □是 □否 □不需要 2、作业地点下方安全可靠。 □是 □否 □不需要 3、梯子、施工架或平台等登高工具稳固性良好。 □是 □否 □不需要 4、已准备足够数量安全带和生命绳。 □是 □否 □不需要 5、施工梯架位置不会被门撞到或被其他设备、物体碰撞。 □是 □否 □不需要 6、电气施工已完成安全检查。 □是 □否 □不需要 7、使用工具袋或其他防止工具掉落之措施。 □是 □否 □不需要 8、施工人员为男性，年满18岁且不超过55岁。 □是 □否 □不需要 9、确认所有高空施工人员知晓该区域安全事项（危险因素）。 10、其他注意事项：__________________ 许 可 申请人签名： （本单位施工区域指定人员） 施工方安全负责人签名： （不得离开现场） 准予施工 □ 不准施工 □ 安全专监签名： 万科安全签名： 作 业 后 作业后检查事项： □是 □否 1、工作环境已清理、工具清点完毕并携出。 □是 □否 2、梯子、施工架已移除或拆除。 □是 □否 □不需要 3、所有隔离措施已拆除且已恢复。 施工方现场安全负责人签名： 安全专监签字： 注1：本表一式两份，一份现场张