放射诊疗许可申请表.pdf

申请编号 ( )( ) 第 号 放射诊疗许可申请表 申请项目 医疗机构 ( 盖章 ) 申请日期 中华人民共和国卫生部制 填 表 说 明 一、医疗机构应当在申请表封面加盖医疗机构公章。 二、医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。 三、表中 “负责人”，法人医疗机构是指法定代表人姓名； 非法人的医疗机构，则填写主要负责人姓名。 四、凡文字后有 □ 者，应当选择与申请内容相符的方框中 打 √ 。 五、射线装置的 “主要参数”是指 X 射线机的电流（ mA）和 电压（ kV）、加速器线束能量等主要性能参数。 六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定， 工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。 七、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有 关标准计算得出。 八、对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写 年最大使用量。 放射诊疗许可申请表 医疗机构 负责人 名 称 地 址 邮 编 联系人 电话 传 真 机 构 放射工作人员数 总人数 放射治疗□ 立体定向（ X 刀）治疗□ 钴-60 机治疗□ 立体定向（γ 刀）治疗□ 后装治疗□ 医用加速器治疗□ 深部 X 射线机治疗□ 质子治疗□ 敷贴治疗□ 中子治疗□ 重离子治疗□ 其他放射治疗项目□ 核医学□ 申 请 PET影像诊断□ γ 骨密度测量□ 籽粒插植治疗□ CT-PET影像诊断□ 许 可 放射性药物治疗□ SPECT影像诊断□ 项 目 其他核医学诊疗项目□ γ 相机影像诊断□ 介入放射学□ 其他影像设备介入放射诊疗□ DSA介入放射诊疗□ X 射线影像诊断□ 乳腺 X 射线影像诊断□ X 射线 CT影像诊断□