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职业健康体检表实用 职业健康体检表实用 PAGE / NUMPAGES 职业健康体检表实用 职业健康体检表 姓名 单位 单位电话 工号 编号 填表日期 类型： 上岗前（ ） 在岗时期（ ） 离岗时（ ） 职业健康检查表 中华人民共和国卫生部印制 2 姓名： 性别： 身份证号码： 婚姻状况： 总工龄： 年 个月 接害工龄： 年 个月 接触职业病危害种类和名称： 受检人署名 用人单位盖印 年 月 日 年 月 日 3 一、 职业史 起止日期 工作单位 车间 工种 有害要素 防备举措 二、 既往病史 三、现病史 四、急慢性职业病史 病名： 诊疗日期： 诊疗单位： 能否康复： 经期 五、月经史：（初潮—————停经年纪） —————— 周期 六、生育史：现有儿女 人，流产 次，早产 次，死产 次，异样胎 次 七、烟酒史：不抽烟，偶抽烟，常常吸 包 / 天、共 年； 不喝酒，偶喝酒，常常饮 ml/ 日、共 年； 八、其余 4 九、症状 项目 项目 1. 头痛 23. 咳嗽 2. 头（晕）昏 24. 咳痰 3. 失眠 25. 咯血 4. 嗜睡 26. 哮喘 5. 多梦 27. 心悸 6. 记忆力减退 28. 食欲减退 7. 易激动 29. 消瘦 8. 疲备无力 30. 恶心 9. 低热 31. 呕吐 10. 盗汗 32. 腹胀 11. 浑身酸痛 33. 腹痛 12. 视物模糊 34. 肝区痛 13. 视力降落 35. 腹泻 14. 流鼻血 36. 便秘 15. 耳鸣 37. 尿血 16. 耳聋 38. 皮下出血 17. 流涎 39. 皮肤瘙痒 18. 刷牙出血 40. 皮疹 19. 口腔溃疡 41. 浮肿 20. 气短 42. 关节痛 21. 胸闷 43. 四肢麻痹 胸痛 5 注：有上述症状用“ + ”表示，无症状用“ - ”表示 医师署名： 十、体征 项目 检查结果 检查医师（盖印） 备注 一 一般状况 般 脉率 次/ 分 情 血压 mmHg 况 裸视力 L R 视力 五  改正 L R 晶体 眼底 外耳 左 官 听力 右 鼻 口腔 咽喉 内 心脏 肺 肝 6 科 脾 项目 检查结果 检查医师（盖印） 备注 外 甲状腺 浅表淋奉承 科 皮肤黏膜 皮肤划纹症 神 膝反射 跟腱反射 经 肌力 肌张力 系 共济运动 感觉异样 统 三颤 病理反射 其 他 7 十一、化验及其余检查 项目 检查结果 检查医师（盖印） 备注 白细胞×10 9 中性 % 淋巴 % 血 单核 % 红细胞×10 12 /L 血红蛋白 g/L 血小板×10 9/L 尿蛋白 尿糖 尿 红细胞 白细胞 管型 ALT HBsAg 能 乙肝两对半 胸部 X 线检查 心电图 超（肝、胆、脾、肾） 8 脑电图 听、嗅觉引发电位 神经肌电图 尿：铅砷镉氟 血：铅 尿： δ- 氨基乙酰丙酸 血：锌原卟啉 尿：β2 - 微球蛋白 全血：胆碱酯酶（ u ） 肺 FVC % 功 FEV1 % 能 FEV1/FVC % 项目 检查结果 医师 备注 9 目标疾 病检出 状况 体检结论 其余疾 病检出 状况 主检医师署名 化验及其余检查报告粘帖处： 10 11