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卫生许可证申请书 申请单位—经工商部门核准注册名称 （公章）— 申请日期 xxxx 年 xx 月 x 日 中华人民共和国卫生部制 申请单位 经工商部门核准注册名称 经济 性质 xx 单位负责人 xxx 法人及法人代表 xxx 单位地址 生产经营具体地址 电 话 xxxxxxxx 职工人数 xxx 应体验人数 xx 固定资产（万元） xxx 使用面积 xx 竣工验收认可证书号 原卫生许可证号 申请许可项目：《公共场所管理条例》规定的许可项目  申报材料及卫生设施（申报单位填写） 编P 材料名称 页数 1、 营业执照复印件及有关证明文件 2、 法定代表人或负责人资格证明材料 3、 租赁门市房屋协议 4、 卫生管理组织机构 5、 从业人员卫生知识培训合格证明 6、 从业人员健康检查合格证明 7、 公共场所地址方位示意图 8、 公共场所平面图和卫生设施平面布局图 9、 现场卫生检测报告单 10、 公共场所卫生许可证发放审查报告书 卫生设施: 主管部门意见收到申请书日期经办监督员意见 主管部门意见 收到申请书日期 经办监督员意见 （公章）卫生监督人员卫生监督人员卫生监督机构审批许可项目（公章）.年—月有效期限:发证日期及编号年—月—日 （公章） 卫生监督人员 卫生监督人员 卫生监督机构审批许可项目 （公章） .年—月 有效期限: 发证日期及编号 年—月—日 编号 .年一月一日至 备注: 填写说明 1、本书由申请者填写后交指定卫生监督机构。 2、填写时要用毛笔或钢笔，文字要求简练、字迹清楚，不得有涂改现象。空格处以“无” 字填写。 3、“申请许可项目”填写申请生产经营范围和种类。 4、呈报申请时，必须提交下列材料： (1)建设项目卫生审查认可书，竣工卫生验收认可书。 (2)设备布局及工艺流程图，原料配方，使用标准，特殊规定品种批准证明，从业人员 健康检查及卫生培训合格证明。 (3)基本卫生设施情况。安全性证明材料，检验设备及人员情况。 (4)卫生监督机构要求申报的其它材料。 5、申请书一式二份。