慢性肾衰竭--复旦精品课程.ppt

心血管并发症防治 干预危险因素 传统因素 高血压、糖尿病、高脂血症等 尿毒症相关因素 蛋白尿、尿毒症毒素、钙磷紊乱、水钠潴留、炎症反应、贫血、动静脉瘘等 充分透析 CRF的一体化治疗 尽早发现进展的肾脏病变 干预治疗延缓CRF发生和进展 防治尿毒症并发症，减少合并症的发生 完善肾脏替代治疗前的准备工作 肾脏替代治疗 完善肾脏替代治疗前的准备工作 宣传教育 疾病知识 自我护理方法 不同肾脏替代治疗的利弊 建立通路 腹膜透析置管 血液透析造瘘 提前2月建立 一体化治疗 适时透析 在出现明显尿毒症症状前即开始肾脏替代治疗，目的是提高患者的健康状况 美国NKF-DOQI的建议 当残肾每周的尿素清除指数（KT/V）低于2.0时，即肌酐清除率为 9-14ml/min/1.73m2时，应考虑开始透析 一体化治疗 糖尿病患者宜早期开始透析 CRF的一体化治疗 尽早发现进展的肾脏病变 干预治疗延缓CRF发生和进展 防治尿毒症并发症，减少合并症的发生 完善肾脏替代治疗前的准备工作 肾脏替代治疗 105 肾脏替代治疗模式 常用替代治疗方法 腹膜透析(PD) 腹膜半透膜 血液透析(HD) 人工合成高分子半透膜 肾移植(RT) 尸体肾、活体肾 一体化治疗 肾脏替代治疗指征 限制蛋白摄入不能缓解的尿毒症症状 难以控制的进展性代谢性酸中毒 难以控制的水钠潴留，合并心力衰竭或急性肺水肿 尿毒症心包炎 尿毒症脑病和进展性神经病变 通常糖尿病肾病者 eGFR15ml/min/1.73m2 非糖尿病肾病者 eGFR10ml/min/1.73m2 即可开始肾脏替代治疗 紧急透析的指征 高钾血症＞6.5mmol/L 难于控制的水钠储留或心衰 难以纠正的代酸 严重的尿毒症并发症 心包炎 消化道出血 中枢神经症状 肾脏替代治疗 治疗模式的选择 医师、患者、社会、经济因素 在不同阶段可根据情况改变治疗方法以提高患者存活率和生活质量 第一选择：PD? 对残余肾功能保护较好 易于调节透析量 随着透析时间的延长，可根据病人情况调节 PD→HD→RT、 RT→HD 一体化治疗 血透与腹透比较 血透 腹透 疗效 好 好 透析地点 医院 家 费用 6-8万/年 4-6万/年 对血压的控制 较差 较好 对贫血的纠正 较好 好 对残余肾功能保护 较差 好 CKD预后 影响因素 遗传背景 原发病控制情况 饮食是否能长期控制 血压是否有效控制 贫血是否纠正 营养状况 并发症防治 透析是否充分 免疫抑制药物的使用 等 谢 谢 GFR?→尿磷排泄?、血磷?→血钙?→机体为矫正高磷低钙→PTH?，促使肾排磷?、血钙?→继发性甲旁亢 GFR?→尿磷排泄?、血磷?→血钙?→机体为矫正高磷低钙→PTH?，促使肾排磷?、血钙?→继发性甲旁亢 既易失水又易水过多是尿毒症的特征 直接或间接调节某些激素、生长因子、细胞因子和某些血管活性物质作用 高转化骨病原因： 合并继发性甲旁亢?PTH? 骨软化症的原因： VitD缺乏、铝中毒 营养治疗 其它营养素 脂肪摄入量＜总热量的30% 不饱和脂肪酸/饱和脂肪酸=2:1 胆固醇摄入量＜300mg/d 磷＜500-800mg/d 适当补充叶酸、水溶性维生素、矿物质等 干预、延缓CKD发生和进展 原有肾脏病、可逆因素治疗 营养治疗 控制血压 其他 控制血糖、调脂、纠酸、降血磷、抗凝、戒烟、纠正贫血等 一体化治疗 血压的控制 控制目标 尿蛋白≥1g/d或DN BP＜125/75mmHg 尿蛋白＜1g/d BP＜130/80mmHg CKD5期 BP＜140/90mmHg 5 10 15 GFR ml/min 80 60 40 20 Bp 165/110 Bp 135/85 ACEI 非ACEI 时间（年） 控制血压对肾损害进展速度的影响 0 常用降压药对尿微量白蛋白的降低作用 0.40 0.20 0.00 -0.20 -0.40 -0.60 ACE抑制剂 钙通道阻滞剂 β受体阻滞剂 对照 蛋白尿 白蛋白尿 与基线比的对数改变 相比钙通道阻滞剂，p0.05 相比对照组，p0.05 * * * 汇总100项、涉及2494例2型糖尿病病人的临床研究 降压治疗 如何选药？ 有效降压 常需联合用药 尽量减少对糖、脂及嘌呤代谢的影响 最有效地保护肾脏及其它靶器官（心、脑等） 降压药物选择 首选 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体I拮抗剂（ARB） 次选 Ca2+通道拮抗剂 再次 袢利尿剂、?-阻滞剂、血管扩张剂 ACEI或ARB 既能控制血压、又具有肾脏保护作用 降低肾小球内压、减少蛋白尿 抑制系膜细胞增殖，延缓肾小球硬化 增加胰岛素敏感性 改善脂代谢 维持肾