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无痛技术麻醉同意书及记录单 无痛技术麻醉同意书及记录单 PAGE 无痛技术麻醉同意书及记录单 敦煌市医院 无痛技术麻醉知情同意书及记录单 姓名赵文昊 性别男 年龄 5 岁 体重22 kg 病历号 诊断： 拟施手术： 拟施麻醉：非插管全麻 重大基础疾病：囗无/囗有 已治愈：囗否/囗是 手术史：囗无/囗有 已禁食： h ASA： 级 药物过敏史：囗无/囗有 长期用药史：囗无/囗有 年 月 日 麻醉过程中可能发生的意外及并发症 麻醉一般是安全的，但因病人因素、麻醉因素或外科因素，可能发生以下麻醉意外和并发症及其它难以预料的情况，特向患者或亲属说明。 根据麻醉操作常规，按照《中华人民共和国药典》的要求使用各种、各类麻醉药后，出现中毒、过敏、高敏、神经毒性等反应，导致休克、呼吸心跳停止。 麻醉前虽禁食，麻醉时仍不能完全避免发生呕吐、反流、误吸甚至窒息危及生命。 麻醉过程中，发生各种心律失常、神经反射性血流动力学改变等。 某些麻醉药可引起精神异常。 麻醉手术期间输液可能发生致热源反应、过敏反应，术后可能发生静脉炎。 假如意外发生，抢救时气管插管可能引起牙齿脱落、环勺关节脱位、口唇、舌、咽喉、声带和气管损伤及功能损害等。 麻醉和手术创伤后可能加重原有疾病和并发症，导致脏器功能不全、衰竭。 麻醉可引起喉或支气管痉挛。 患方意见 上述情况已知晓，同意实施麻醉。 患者签名： 代理人： 与患者关系： 麻醉医师： 术前BP、 / mmHg HR 次/分、SpO2： % 术后BP、 / mmHg HR 次/分、SpO2： % 麻醉开始 苏醒时间 离院时Aldrete： 分 麻醉用药 丙泊酚/依托咪酯： mg；舒/芬太尼： μg；其他： 麻醉意外或并发症：囗无/囗有 处理措施： 注意事项 术前禁食6小时、禁饮4小时。 术前需做相应检查，包括：血常规、心电图、出凝血时间等。 术毕须留院观察至少20分钟，并由具备完全行事能力的成年人陪伴离院。 麻醉结束后12小时内请不要骑（驾）车、饮酒或进行精细工作。 麻醉完全清醒后2小时才可进食水。 如有紧急情况可拨打电话：8859198（2081） 离院标准 1.生命体征正常、平稳；2.神志清楚，定向力恢复（能认知人员、时间、地点）；3.能穿衣、避让和独立行走；4.无恶心、呕吐；5.无剧烈疼痛、出血。 Aldrete评分记录表 改良Aldrete评分 入室 出室 活动 自主或遵嘱活动四肢和抬头 2 自主或遵嘱活动二肢和有限制的抬头 1 不能活动肢体或抬头 0 呼吸 能深呼吸和有效咳嗽，呼吸频率和幅度正常 2 呼吸困难或受限，但有浅而慢的自主呼吸，可能用口咽通气道 1 呼吸暂停或微弱呼吸，需呼吸器治疗或辅助呼吸 0 血压 麻醉前±20%以内 2 麻醉前±20%―49% 1 麻醉前±50%以上 0 意识 完全清醒（准确回答） 2 可唤醒，嗜睡 1 无反应 0 Spo2 呼吸空气Spo2 ≥92% 2 呼吸氧气Spo2 ≥92% 1 呼吸氧气Spo2 ＜92% 0 总 分（10分）