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国家基本公共卫生服务规范 第三版 居民安康档案信息卡〔正面〕姓名性别出生日期年月日安康档案编号□□□-□□□□□ABO 血型□A□B□O□AB RH 血型□Rh阴性□Rh阳性□不详慢性病患病状况：□无□高血压□糖尿病□脑卒中□冠心病□哮喘□职业病□其他疾病过敏史：〔反面〕家庭住址家庭电话紧急状况联络人联络人电话建档机构名称联络电话责任医生或护士联络电话其他说明：填表说明：1．居民安康档案信息卡为正反两面，依据居民信息照实填写，应与安康档案对应工程的填写内容全都。2．过敏史：过敏主要指青霉素、磺胺、链霉素过敏，如有其他药物或食物等其他物质〔如花粉、酒精、油漆等〕过敏，请写明过敏物质名称。新生儿家庭访视记录表姓名：编号□□□－□□□□□性别1 男 2 女9 未说明的性别出生日期□□□□ □□ □□0 未知的性别□身份证号家庭住址父亲姓名职业联络电话出生日期母亲姓名职业联络电话出生日期出生孕周周母亲妊娠期患病状况 1 无 2 糖尿病 3 妊娠期高血压 4 其他助产机构名称：出生状况1顺产2胎头吸引3 产钳 4 剖宫□/□5 双多胎6 臀位7 其他新生儿窒息1无 2 有□畸型 1 无 2 有□(Apgar 评分：1min 5min 不详〕新生儿听力筛查：1通过 2 未通过 3 未筛查 4 不详□新生儿疾病筛查：1未进展2检查均阴性3甲低