2014年1-9月护理文件书写质量管理总结.docx

97.5797.1 97.57 97.1 2014 年 1-4 月份全国房地产开发和销售情况 2014 年 1-9 月护理文件书写质量管理总结 今年护理部在医院党政领导的正确领导和分管院长的指导下，在全院护理人员的共同努力下，认 真贯彻执行《三级综合医院评审标准实施细则（ 2011 版）》，围绕医院总体工作目标，全力以赴做好 “三甲”医院复审的各项准备工作，继续加强对护理文件书写质量的管理，较好地完成护理文件书写 质量管理工作，现将 1-9 月护理文件书写管理情况总结如下： 一、完成工作 （一）护理部每、大科每月、科室每半月检查护理文件一次，每次检查病历 查的评估单） 。 （二）护理部每季度在每个科室抽查 3 位患者病历，第一季度检查科室 3 份（含标准要求检 26 科次，共检 78 份病 历，第二季度检查科室 30 科次，共检 90 份病历，第三季度检查科室 30 科次，共检 90 份病历。 （三）大科每月在每个科室抽查 3 位患者病历，第一季度检查科室 26 科次，共检 234 份病历， 第二季度检查科室 30 科次，共检 270 份病历，第三季度检查科室 30 科次，共检 270 份病历。 （四）护理部 1-9 月检查护理文件书写质量指标达标情况 质量评价指标 检查科室 达标率 平均分 （%） 第一季度 第二季度 第三季度 合格分 ≥80 ≥80 ≥80 合格 24 30 30 不合格 0 0 0 合计 24 30 30 95.2 100% 100% 100% 页脚内容 1 2014 年 1-4 月份全国房地产开发和销售情况 合计 84 0 84 96.62 100% （五）成效 1.护理记录内容均客观、真实、及时、准确、规范。 2.护士均能及时执行医嘱。 3.医嘱有输液者，护士均每天打印一份输液单挂于病人床尾，护士输液或接液时在此单相应栏内 签名及时间。 4.门急诊留观危重病人均能按危重护理记录要求书写。 5.出入量项目入量项目均能按医嘱要求及时、准确、详细记录，注明出、入量的具体时间，每班 小结一次，记录在病情观察栏内。 6.危重患者每班至少记录一次，记录时间具体到分钟。有仪器连续监测病情变化的患者，每小时 能按医嘱要求记录监测数据不少于 1 次，病情变化时随时记录。 7.手术清点记录能及时完成。 8.用电子系统书写护理文书，大大缩短护士书写护理文书的时间。 9.做好护理人员护理文件书写规范培训，护理人员熟悉规范。 10.科室护士长及质控人员定期检查本科室护理文书书写情况， 大科及护理部定期督查， 均找出存 在问题、原因分析、提出整改措施督促整改。 （六）由于护理文件书写缺陷问题较多，反复出现， 护理部、各科室在 2014 年 2 月 1 日至 2014 年 6 月 30 日对护理文件书写质量进行了专项护理质量持续改进（ PDCA循环） 。 页脚内容 2 治疗护理项目多工作量大操作繁琐数据不全电子病历系统功能欠缺 治疗护理项目多 工作量大 操作繁琐 数据不全 电子病历系统功 能欠缺 方法 完成医嘱更重要 护 理 文 件 缺 陷 分 析 2014 年 1-4 月份全国房地产开发和销售情况 二、专项 PDCA 改进措施 在 2 月份将护理文件书写确定为专项 PDCA改进项目， 成立了护理文件书写 小组布置各病区护士长召开护士会议，从护理人员、患者及家属、管理、方法等 件书写质量主要缺陷的原因及改进措施，收集各病区资料进行汇总分析如下： PDCA项目小组， PDCA 4 个方面讨论护理文 （一）根本原因分析 护理人员 年轻护士专业知识 尚欠缺 主动学习不足 书写技能不足 专业素养不足 文件记录意义不显著 责任心欠缺 人员不足 质量标准缺乏明了、 量化的指标 护长忙于日常工作， 欠缺规范的书写模板 疏于管理 未及时审查 督查不到位 指导欠到位 考核结果未完全纳入护士评价 考核 培训不到位 培训形式单一