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word word PAGE / NUMPAGES word 电梯施工自检记录表 施工类别 安装 使用单位 施工单位 竣工日期 安装合同编号 注：本表一式三份，分别由使用单位、检验单位、安装单位留存。 新安装电梯施工前资料核查确认单 ： 我单位负责安装的项目台电梯准备进场施工，现将相关技术资料〔具体目录见下表〕提交给贵所，请予以审查。 序号 资料名称 编号/容 资料核查情况 1 制造许可证明文件 证号： □通过 □未通过 2 整机型式试验合格证或报告书 证号： □通过 □未通过 3 产品质量证明文件 证号： □通过 □未通过 4 安全装置和主要部件的型式试验合格证 门锁型式试验合格证 层门 证号： □通过 □未通过 轿门 证号： □通过 □未通过 限速器型式试验合格证 证号： □通过 □未通过 安全钳型式试验合格证 证号： □通过 □未通过 缓冲器型式试验合格证 证号： □通过 □未通过 安全电路型式试验合格证 证号： □通过 □未通过 上行超速保护型式试验合格证 证号： □通过 □未通过 驱动主机型式试验合格证 证号： □通过 □未通过 控制柜型式试验合格证 证号： □通过 □未通过 5 限速器调试证书 证号： □通过 □未通过 渐进式安全钳调试证书 证号： □通过 □未通过 6 机房〔机器设备间〕布置图 图号： □通过 □未通过 井道布置图 图号： □通过 □未通过 7 电气原理图 动力电路 图号 □通过 □未通过 电气安全装置 图号 □通过 □未通过 8 安装使用维护说明书 安装使用维护说明书 □通过 □未通过 9 安装许可证 证号： □通过 □未通过 10 安装开工告知书 证号： □通过 □未通过 11 特种设备作业人员证件(电梯施工作业人员信息汇总表) 原件与复印件 □通过 □未通过 12 安装合同与供货合同 复印件 □通过 □未通过 13 施工方案 原件〔返还〕 □通过 □未通过 14 电梯施工前土建工程检查记录 原件与复印件 □通过 □未通过 15 电梯施工前制造质量确认记录 原件与复印件 □通过 □未通过 安装单位〔加盖公章〕 安装单位负责人： 日期： 年 月 日 监检机构审查意见： □ 同意受理 □ 暂缓受理 监检员〔签字〕： 日 期： 年 月 日 注1*：如提供资料为复印件的应加盖相关单位公章； 注2*：如资料审查存在缺陷，在相关资料补齐前不得施工安装； 注3*：资料核查情况栏由监检人员填写。 补正资料确认单：〔资料审查未通过时填写〕 ： 经贵所资料核查发现我单位提交的技术资料存在不足，现将相关技术资料〔具体目录见下表〕补正后提交给贵所，请予以审查。 序号 资料名称 编号/容 核查情况 1 □通过 □未通过 2 □通过 □未通过 3 □通过 □未通过 4 □通过 □未通过 5 □通过 □未通过 6 □通过 □未通过 7 □通过 □未通过 8 □通过 □未通过 9 □通过 □未通过 10 □通过 □未通过 安装单位〔加盖公章〕 安装单位负责人： 日期： 年 月 日 监检机构审查意见： □ 同意受理 □ 暂缓受理 监检员〔签字〕： 日 期： 年 月 日 注1*：如提供资料为复印件的应加盖相关单位公章； 注2*：如资料审查存在缺陷，在相关资料补齐前不得施工安装； 注3*：如资料审查不需要补正，如此本页可不进展装订。 电梯施工作业人员简要信息汇总表 使用单位 施工类别 项目名称 电梯品种与台数 人员 编号 持证资格 证件编号 有效期 发证机关 作业项目 施工单位声明：上述名作业人员均为我单位聘用人员，负责 项目台电梯的 ，上表中所填写的信息均已核实无误。 施工单位：〔加盖公章〕 年 月 日 电梯施工前制造质量确认记录 1、设备概况： 使用单位与项 目或楼盘名称 施工类别 安装地点 用户编号 层站门数 层 站 门 制造单位 设备型号 额定载重量 ㎏ 额定速度 m/s 出厂编号 门锁型号/编号 限速器型号/编号 缓冲器型号/编号 安全钳型号/编号 轿厢上行超速保护装置型号/编号 含有电子元件的安全电路的型号/编号 驱动主机 型号/编号 控制柜型号/编号 2、确认记录： 序号 类别 项目编