《中医外科学》课件 细目六 脱疽.ppt

②血脉瘀阻证(p571-A1-5) 证候：患趾（指）坠胀疼痛，夜间痛重 ， 步履艰难；肢端皮色紫红、暗红或 青紫，严重者皮肤瘀斑或瘀点。皮 肤干燥脱屑，肌肉萎缩。趺阳脉搏 动消失。舌质暗红，有瘀斑，苔薄 白，脉沉细涩。相当于Ⅱ期。 治法：活血化瘀，通络止痛 方药：桃红四物汤加减。 ③湿热毒盛证(p572-A2-4) (p573-B1-4) 证候：患肢潮红，胀痛、肢体沉重，或游 走性血栓性浅静脉炎，或肢端溃疡， 轻度坏疽，红肿热痛。舌红苔黄腻、 脉弦滑。相当于Ⅲ期一级。 治法：清热利湿，活血化瘀。 方药：四妙勇安汤加味。 ④热毒伤阴证 证候：皮肤干燥、毫毛脱落，趾（指）甲增 厚变形，肌肉萎缩，肢端干性坏疽； 口干欲饮，便秘溲赤。舌质紫红，苔 黄，脉弦细数。相当于Ⅲ期。 治法：清热解毒，养阴活血。 方药：顾步汤加减。 ⑤气阴两虚证(p573-A2-9) 证候：病程日久，患肢细瘦，皮肤干燥或 溃疡创面肉芽灰暗，脓液稀少，久 不收口，伴有面色萎黄，乏力气短， 口渴不欲饮，五心烦热；舌质淡尖 红，少苔，脉细无力。此属后期。 治法：益气养阴。 方药：黄芪鳖甲汤加减。 ⑵外治 ①中药熏洗：患者早期（Ⅰ、Ⅱ期）可用活血止痛散、回阳止痛洗药外洗。湿性坏疽疮面溃烂，脓多味臭，可用解毒洗药外洗，洗后常规换药。后期创面久不愈合，可用溃疡洗药外洗，洗后常规换药。 注意：急性血管炎变期，坏疽进展期，干性坏疽或对洗药过敏者，以及洗后肢体疼痛加剧等不良反应者禁用。 ②创面换药：由于患肢缺血严重、易感染、不易愈合，故应以清洁换药为主。操作要轻柔，禁止应用有刺激性的药物，以免加重病情。 干性坏疽：创面用酒精棉球消毒后，无菌纱布干包。应维持干燥，不可乱用药粉、药膏，待血运改善坏死组织与健康组织形成明显分界线时，再实行手术处理。 湿性坏疽：创面脓液较多或有坏死组织时，可根据脓液细菌培养及药敏试验，选择有效的抗生素湿敷。待脓液减少后改用大黄油纱外敷；创面干净无脓腐组织时，改用生肌玉红膏油纱外敷换药，直至愈合。 影响创口愈合的因素： ①创口用药不当（刺激、过敏）； ②创口周围硬痂形成， ③肉芽组织过度增生， ④创口异物及坏死组织残留， ⑤骨髓炎、腱鞘感染； ⑥创面过大。 应正确处理，先清除无痛的腐败组织或痂皮，再清除坏死的腐骨，彻底的清创术须待炎症彻底消退，血运明显改善后方可进行，以促进创面完全愈合。 2.其他疗法 （1）手术疗法 ①单纯坏死组织切除术 手术指征：肢体远端组织血运改善，健康组织与坏死组织形成明显的分界线；坏疽已停止发展，感染已基本控制。 手术要点：清除全部坏死组织至健康组织处，骨残端应深入软组织0.5cm，肌腱、腱鞘应剪除。 ②趾（指）部分切除缝合术 手术指征：坏疽局限，界限已清，感染已控制，炎症基本消退者；残端骨质暴露或骨髓炎形成者；若全趾坏死者（干性），待炎症消退后，可行蹠关节切除术。 手术要点：切口应选在健康组织上，有愈合能力之处。骨残端要包埋0.5cm,软骨面要咬除，皮瓣缝合要松，创口内置引流条。术后24～48小时拔引流条，一般10～14天拆线，有感染红肿渗出时，应早拆线数针，以利引流。 ③截肢术 手术指征：严重肢体坏疽继发感染，范围较大的坏疽，肢体无法保留者；持续高热，有毒血症者；剧烈疼痛保守治疗无效者。 手术要点：①TAO一般选择小腿截肢术，取前短后长皮瓣，髌骨下缘下10cm左右截骨，腓骨短2cm，胫骨锯斜角，冲洗缝合，放引流。术后12～14天拆线，24～48小时拔引流。②闭塞性动脉硬化症和糖尿病肢体坏疽一般选择股部截肢术，取前长后短皮瓣，正确处理肌肉、血管、神经等组织，在预定平面锯断股骨，冲洗缝合，放置引流，妥善包扎。 注意事项：术前应改善全身状况，控制感染，控制其它情况（心、肺、肾功能，以及血压、血糖等），术后继续中西医结合药物治疗，改善血运。 ④血管重建术 静脉动脉化术：是利用高压的动脉血流来扩张静脉，使远端的静脉瓣膜机能不全，将动脉血流沿静脉系统流向肢体远端，从而改善肢体的血液循环，缓解组织缺血，消除临床症状、体征。 经常应用的有3种术式：a.低位深组静脉动脉化；b.高位深组静脉动脉化；c.高位浅组动脉静脉化。 动脉旁路血管移植术：又称原位动脉转流术或动脉“架桥术”，适用于较长端或多节段动脉阻塞病变者。常用术式：主—股，髂—股