医生临床实例.docVIP

PAGE PAGE 医生临床实例—答案 PAGE 1 医生临床实例 答案 说明 答案中黑体字部分表示最相关的答案，答对一条得2分；不是黑体字的部分也是很有用的，但是重要性不如黑体字的答案，所以只值1分。 其它回答不能得分。 需要注意的是，打分时要考虑到每个人问问题的不同方式。 只要表达的意思显然是一致的，就应该认可其回答。 如果受训者给出的答案比要求的多，按照其所写答案的顺序打分，直到你得到所需的答案数目。 其它多余的回答则可以忽略不计。 案例: 刚刚被诊断为感染有艾滋病毒的女性，伴有咳嗽、发烧、头痛等症状。 主要问题: 你面临一名39岁的女性，她刚被诊断为感染有艾滋病毒，CD4淋巴细胞计数为12 个/mL，并伴有咳嗽。 关于这位病人的咳嗽和她最近的整个健康状况（与她目前病情相关的病史），你想问哪五个最重要的问题？ 答案： 现病史（HPI）中五个最重要的部分： 咳嗽有多久了 还能不能进行劳动 有没有咳血 有没有气短，或呼吸困难（用力，还是有没有用力时）？ 有没有发烧或发冷？ 有没有盗汗？ 体重有没有减轻？ 是否感到疲劳？ 有没有端坐呼吸？ 最近有没有旅行？ 有没有疾病接触？ 是否能正常活动，还是觉得太疲劳而无法工作/日常生活能力如何？ 与目前病情相关的病史：她最近6个月以来一直感觉不适。她“体重不断下降”，经常感到疲劳，有盗汗，甚至湿透了床单。两星期前，她开始咳嗽并明显有痰。她在休息时感觉还好，但有不断发展的劳力性呼吸困难。她否认有端坐呼吸，而且也没有夜间喘不过气。她在家曾觉得“很热”，但并没有量体温；她声称没有打寒颤。 目前病情综述：她抱怨不时头痛。她吞咽时喉咙较敏感，嘴里有白苔。她否认有畏光、视觉障碍、脖子僵硬、以及胸骨后疼痛、吸气时疼痛、和咳血等症状。她也声称没有腹部不适、恶心、呕吐、腹泻、排尿困难、盆腔疼痛、和阴道分泌物异常。她也没有起疹或关节疼。 列出你为了了解她的整个病情还想再问她的10个问题。 答案： 关于过去的病史、社会生活史等方面最重要的十个问题： 过去有没有其它疾病（机会性传染病或其它病），或住院、外科手术经历？ 她有没有把她的艾滋病诊断结果透露给其他人？ 现在有没有用什么药？ 有没有什么过敏？ 她为什么最近做了艾滋病监测？ 在最近的检查之前还有没有做过艾滋病检测？ 最近的检查还有什么其它的化验或检测结果？ 怀孕史？ 她认为自己是怎么感染上艾滋病病毒的？ 之前有没有呼吸系统疾病病史（如：肺结核、慢性阻塞性肺病、RAD、PAN等等）？ 上次月经什么时候？ 居住情况：她有房子住吗？ 家里还有其他什么人？ 她有没有通知她接触的人，他们也有得艾滋病的风险？ 她是否有孩子或丈夫/伴侣？ 社会支持— 在社区里有家人或朋友吗？ 她是否有性生活？ 如果有，是否使用了防护措施？ 精神活性物质使用/化学物品的依赖性：有没有饮酒、吸烟、使用毒品？ 健康服务的获得：她有没有医疗保险/被纳入国家医保计划？ 如果没有，她是否需要财政资助才能获得医疗服务？ 有没有打过卡介苗疫苗？ 过去的病史：她有一些很显著的过去的病史：三年前肋骨断过，有抑郁症、偏头痛。 她一个月前由于身体不适在一个性病诊所体检，被诊断为感染有艾滋病。 她对自己的阳性结果并不吃惊。 在后续检查中，她甲、乙、丙型肝炎的抗体均为阴性，弓形虫、梅毒、和结核菌素的检验也都是阴性。 她两次怀孕，生了一个孩子，另一次怀孕则是自然流产告终（G2, P1, SAb1）。 她需要时服用布洛芬止痛药（ibuprofen PRN）。 她没有药物过敏。 社会生活史：由于丈夫对她身体虐待，她两年前与丈夫分居。 从那以后，他们没有联系，她也不知道他是否感染有艾滋病，但怀疑是丈夫传染给了她。 她自婚后一直没有其他性伴侣，而且她与丈夫没有使用避孕套，因为她自19年前女儿出生后就作了结扎手术。 她不饮酒，也不使用毒品。 她自16岁以来就每天吸一包烟。 对这位病人进行的体检应包括的最重要的要素有哪八个？ （请具体说明：例如，不要简单地说你要“检查膝盖”，而应说明你检查膝盖时要查些什么。 比如，可以“检查膝盖是否有红肿、压痛”，或者“检查膝盖的韧带松弛度和活动范围”。 请注意，重要症状的检查也可以是体检的一部分。） 答案： 体检应包括的最主要的八个要素： 生命体征：脉搏、呼吸速率、体温、体重（如果可能，也应包括脉搏血氧测定） 总面貌（是否疲劳？ 呼吸困难？ 很警惕？） 检查口咽部，看有没有溃疡、口腔真菌感染、和其它病变 检查眼部：看有没有黄疸，有没有表示贫血的苍白，检眼镜检查有没有视乳头水肿或视网膜病变，有没有畏光 检查脖子，看是否僵硬，有没有淋巴结病变、或颈静脉扩张 肺部检查：听诊检查肺部是否有啰音，呼吸声