年度（定点医疗机构）医疗保障资金清算确认书、基金清算样表.pdfVIP

附件 年度 （定点医疗机构）医疗保障 资金清算确认书 （式样） 按照年度总额预算和医保服务协议，根据总额管理相关要求 和绩效评价结果， 年度（定点医疗机构）医保应结款项具体 情况如下： 1. 本年度医保部门应付 （定点医疗机构）资金 元，已 预付资金 元，扣减违规费用 元，年度清算需结付 元。 2. 医保改革节约资金 元，已在 （定点医疗机构）总额 中全部留用，未扣减。 3. 应由 （定点医疗机构）承担的费用 元。根据《医 疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2 号） 和省政府办公厅《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的 实施意见》（苏政办发〔2018 〕6 号）规定，（定点医疗机构）须 将自身承担的费用按财务规定列支，不得挂账。 双方就以上结果已达成一致，并在《确认书》（一式两份） 指定位置加盖单位公章，一份留存医保经办机构，一份留存（定 点医疗机构），作为账务处理依据。 医保经办机构在双方对《确认书》确认后的15 个工作日内 —1— 拨付本年度清算需结付资金；（定点医疗机构）在收到年度清算 结付资金后，15 个工作日内将自身承担的医疗费用完成账务处 理，并将账务处理结果报医保经办机构备案。 附表： 年度（定点医疗机构）医疗保障基金清算表（表样） 市（县、市、区）医疗保障经办机构 定点医疗机构 年 月 日 年 月 日 —2— 附表 年度（定点医疗机构）医疗保障基金清算表（表样） 定点医疗机构： 单位：元 职工 居民 其他…… 险种 项 费用合计 门诊 住院 门诊 住院 门诊 住院 目 定点 小 计 (1) 医疗 #定点医疗机构总额预算费用 (2) 机构 # 区域总额预算费用 (3) 医保 #其他费用 (4) 发生 费用 #违规扣款（不含罚没款） (5) 定点 总额预算资金 (6) 医疗 结余留用资金 (7) 机构 超支 医保分担资金 (8) 总额 分担 预算 资金 医疗机构分担资金 (9) 区域 医保应付资金 (10) 总额 医疗机构结余资金 (11) 预算 医疗机构分担资金 (12) 费用 其他 其他医保应付资金 (13) 费用 其他医疗机构分担资金 (14) 绩效 综合 预留质量保证金 (15)