河南取水许可证申领表2021版.docVIP

PAGE PAGE 1 附件5： 取 水 许 可 证 申 领 表 申请人（盖章） 申请日期 中华人民共和国水利部监制  说 明 根据《取水许可和水资源费征收管理条例》、《取水许可管理办法》和《河南省取水许可和水资源费征收管理办法》等规定，取水工程或者设施竣工试运行满30日后，申请人应当按照水行政主管部门的规定，填写《取水许可证申领表》，申请核发取水许可证，并提供以下材料作为附件： （一）建设项目的批准或者核准文件、备案文件等合法性证明文件； （二）营业执照、法定代表人身份证等复印件； （三）取水申请批准文件（行政许可决定书）； （四）说明取水工程或者设施建设的时间、位置（行政区位置及坐标）、内容以及设施型号。附取水工程基本情况统计表格、线路图及现场图片等。 （五）取水计量设施的信息（包括型号、生产厂家、安装时间和具体地点）、照片及检定校准证明、合格证书等材料；与水利部门水资源监控信息系统联网运行情况。 （六）节水设施的建设和试运行情况。说明节水设施的建设或改造时间、内容，运行情况及节水效果等。附节水设施建设基本情况统计表格及现场图片。 （七）试运行期间的取水量、退水量（或回灌水量）及水质监测报告。 拦河闸坝等蓄水工程，还应当提交经地方人民政府水行政主管部门或者流域管理机构批准的蓄水调度运行方案。 地下水取水工程，还应当提交包括成井抽水试验综合成果图、水质分析报告等内容的施工报告。 注： 取水计量设施的信息、照片及检定校准证明材料应包括以下内容： （1）计量方式：包括管道计量、明渠计量、其他（以电折水等方式）； （2）计量设备（设施）类型：包括超声波流量计、电磁流量计、机械水表、电子水表、水位计、闸位计、功率表（泵、机组）以及其他类型，“其他类型”请按实际情况填写； （3）一次计量量纲：指计量设施传感器直接获取的信号物理量类型，主要包括，时段累计水量、瞬时流量、水位、电功率、闸位、时段总耗电量以及其他类型，“其他类型”请按实际情况填写； （4）数据传输方式：包括在线和非在线两种; （5）计量设施型号：按照实际填写，采用“其他计量”类型的不填； （6）计量设施出厂序列号：指验证计量设施合法身份的计量设施出厂编号，采用“其他计量”类型的不填； （7）计量设施检验合格日期：按年、月、日填写，采用“折算方式”的不填； （8）计量设施照片：反映监测计量设施安装位置及周围环境的照片和计量设施表盘的照片至少各一张。 法定代表人 统一社会信用代码（身份证号码） 联系人 手机号码 取水许可审批（行政许可决定书）文号 序号 核验内容 取水工程（设施）有关事项 变化情况 是/否 具体变化情况 1 取水工程或者设施的建设和试运行情况 取水水源是否发生变化 取水地点是否发生变化 取水量是否发生变化 取水方式是否发生变化 取水用途是否发生变化 取水工程（设施）设计取水 能力是否发生变化 2 取水计量设施建设及运行情况 取水计量设施是否按审批 要求进行配备和安装 取水计量设施是否进行 检定校准 取水计量设施是否正常运行 3 节水设施的建设和试运行情况 节水设施是否按审批要求 进行建设 节水设施是否正常运行 用水指标是否符合审批要求 4 退水情况 退水地点是否发生变化 退水量是否发生变化 退水水质是否符合水功能区水质达标要求