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北京市非因工伤残或因病劳动能力鉴定申请表 北京市非因工伤残或因病劳动能力鉴定申请表 PAGE / NUMPAGES 北京市非因工伤残或因病劳动能力鉴定申请表 北京市非因工伤残或因病劳动能力判定申请表 市（ 区县）（ 年）劳鉴第 号 姓名： 性别： 年纪： 申 请 身份证件种类： 1.居民身份证□ 2. 其余□ 近期一寸 免冠彩色 鉴 证件号码： □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 定 人 联系电话：（手机） （ 固话） 照 片 员 联系地点： 信 息 邮编□□□□□□ 能否参加北京市城镇员工基本养老保险： 1. 是□ 2. 否□ 能否参加北京市城镇员工基本医疗保险： 1. 是□ 2. 否□ 用 人 单位名称： 单 联系地点： 位 信 邮编□□□□□□ 联系人： 联系电话：（手机） （固话） 息 申请判定原由 : 1. 提早退休□ 2. 医疗期满 □ 3. 其余□ 申请判定种类 : 1. 首次判定 □ 2. 再次判定□ 3. 复查判定□ 4. 拜托判定□ 申请判定疾病（最多填写 3种主要疾病）： 申 病伤发生时间： 报 诊治医疗机构： 事 1.医疗机构诊疗结论： 项 2.病伤诊治过程简述（包含申报病伤自确诊以来主要诊疗、检查、化验、治疗和 确 用药状况，可附页） ： 认 申请 判定 人员 自己 签 字： 建议 年 月 日 用人 单位 建议 盖印 年 月 日 备 注 注意事项∶