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医院辅助检查申请单 医院辅助检查申请单 xxxxxxxx院辅助检查申请单 病人姓名： 性别： 年龄： 住址： 诊断或症状： 妇 科：电子阴道镜□ 输卵管通液□ 宫腹腔镜联合治疗□ 不孕不育□ 宫颈糜烂LEEP刀□ 无痛子宫造影□ 妇科整形□ 碎石□ 特检科：彩超□ 四维彩超□ 脑彩超□ 心电图□ 胃彩超□ 脑电图□ 动态心电图□ 无创心功能□ 胃肠科：电子胃镜□ 电子结肠镜□ C14幽门螺旋杆菌检测□ 放射科： CR：全消化道钡餐□ 上消化道钡餐透视□ 子宫输卵管造影□ 钡灌肠□ CR拍片□ 透视□ CT：颅脑CT□ 四肢/关节CT□ 胸部CT□ 腹部CT□ 骨盆CT□ 脊柱类CT□ 椎间盘类CT□ 喉部□ 甲状腺□ 大生化□ 小生化□ 血常规□ 电解质□ 尿常规+镜检□ 心肌酶谱□ 血沉□ 乙肝五项□ 糖化血红蛋白□ 肾功□ 肠道病变FV711（手足口）□ 血流变□ 血HCG□ 前列腺常规□ 白带常规□ 精液分析□ 早孕□ 不孕不育抗体□ 孕酮□ 糖筛□ 淋球菌检测□ 衣原体支原体□ 尿沉渣□ 甲胎蛋白AFP□ 分泌物镜检□ 血凝四项□ 微量元素□ 性激素六项□ 肺炎支原体□ 抗酸杆菌□ 血型□ 乙肝DNA定量□ 淀粉酶□ D-D二聚体□ 抗“O”、类风湿、C反应蛋白□ 血糖、血脂六项□ 大便常规□ 肝功□ 甲功四项□ 心肌三项□ 注：在相应项目 □ 内划“√” Xxxxxxxx 申请医师电话 年月日