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— PAGE \* Arabic 1 — 健康评估实验报告 《健康评估》课程实验报告  实验名称：问诊（健康史的采集）见习  学习中心名称： XX学习中心姓名： XXXX 学号： XXXXXXX  实验日期： XX 年 XX月 XX 日指导教师： XXX 成绩：  1. 实验目的  1.熟悉问诊内容。  2.掌握问诊基本技巧。  3.学会接触病人、接触临床的基本方法。  4.初步掌握书写护理病历。  2. 实验内容与实验步骤  （一）页眉  页眉上要求注明科室名称、病人所处的病室以及所在的床位，病人的住院号。  （二）一般情况和健康史  一般情况里的项目包括姓名、性别、年龄、婚姻、职业、籍贯、民族、住址、工作单位、入院日期、记录日期、病史称述者及可靠程度等。基本上在病人的门诊病历里都有描述的。如果有些项目不够清楚的话，可以在和病人交谈的过程中询问。  健康史部分主要包括主诉、现病史、既往健康史、目前用药史、家庭健康史和系统回顾，女性病人还要加一个成长发育史（女性病人的月经史、结婚年龄和生育史）。既往健康史中要注意问清楚病人以往健康状况如何，患过什么疾病，以及有无住院史、手术史、外伤史以及有无对药物、食品和特殊物质如花粉过敏的现象。  男性，55岁，患者5年前受凉后低热、咳嗽、咳白色粘痰，给予抗生素及祛痰治疗，一个月后症状不见好转，体重逐渐下降，后拍胸片诊断为“浸润型肺结核”，肌注链霉素1个月，口服利福平、雷米封3个月，症状逐步减轻，遂自行停药，此后一直咳嗽，少量白痰，未再复查胸片。2个月前劳累后咳嗽加重，少量咯血伴低热，盗汗，胸闷，乏力又来就诊。  1、系统回顾（以Marjory Gordon的功能性健康型态为例）  （1）健康感知—健康管理型态  不能坚持遵医嘱服药，自行停药，对结核病知识了解不够，未进行复查。  （2）营养—代谢型态  患者病后进食少，睡眠稍差，体重逐渐下降。  （3）排泄形态  大小便正常。  （4）活动—运动型态  活动乏力，午后低热、盗汗。  （5）睡眠—休息型态  睡眠质量差，入睡时间晚，每晚11点左右入睡，睡眠持续3-4小时，多梦、早醒，睡眠后精神状态不佳。  （6）认知—感知型态  查体视力、听力、嗅觉、味觉、触觉正常，℃，,94次/分，R22次/分，BP130/80mmHg，无皮疹，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，气管居中，两上肺呼吸音稍减低，并闻及少量湿罗音，心叩不大，心率94次/分，律齐，无杂音，腹部平软，肝脾未触及，下肢不肿。能正常阅读和写作，无眩晕感，认知能力良好，自我感觉良好。  （7）自我感知—自我概念型态  患者对结核病知识了解不够，存在不安心理，担心不能治愈，也担心传染家人，有自卑感，担心被人歧视。  （8）角色—关系型态  患者出生于农村，生活居住条件一般，偶尔喝少量白酒，吸烟20支/天，吸烟史20年，现已戒烟3年，无其他特殊嗜好。20岁结婚，生育一儿一女，配偶及子女现均体健，父母分别于70岁、73岁自然死亡，哥哥在3年前因高血压病并脑出血死亡，一妹健在。  （9）性—生殖型态  20岁结婚，生育一儿一女，配偶及子女现均体健，夫妻关系融洽，家庭和睦。  （10）应对—应激型态  病人近期生活中有无重大改变和危机，是否存在压力极其性质、程度，病人对此压力的反应及适应程度等。对照顾自己的亲属是否满意等。  （11）价值—信念型态  病人无宗教信仰，对人生价值的理解。  3. 实验环境  1.进病房前应着工作服、戴工作帽；备好口罩、笔记本及记录用笔。  2.进入医院和病房应严格遵守各项医疗规章制度及工作秩序。  3.严格按病历书写格式和质量要求按时完成病历书写作业。  4. 实验过程与分析  1.由临床带教老师带领学员在病房内对指定病人进行问诊。  2.每3~4名学员为一个小组，每个同学负责一部分内容的问诊，其他同学注意聆听及记录，并对遗漏内容作补充询问，带教老师在各组间巡视、指导。  3.问诊结束后小组应进行简短的讨论和小结，对遗漏及缺项内容再作补充。  4.各组问诊结束后，由带教老师总结，布置病历书写作业，病历书写时用兰黑墨水钢笔，不准涂改，字迹规整，标点符号规范。  5. 实验结果总结  化验：血Hb110g/L，×10^9个/L,N53%，L47%，plt210×10^9个/L，