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华南理工大学·信立泰班报名表 声明：本人保证在过程中提供的个人信息的真实、可信，并对因提供虚假信息而引发的结果承担相应的法律责任 基本信息填写 姓名 学号 学院 专业 性别 手机 邮箱 年级 感兴趣方向 本科毕业后规划 □升学 □就业 报名信息填写 前四学期的专业排名（医学院前六学期） 平均学分绩点（加权）________ 排名：________ 专业人数：________ 是否获得过校级或院级奖学金 □是 请详细填写细节 □否 是否有学术科技竞赛获奖经历 □是 请详细填写细节 □否 是否担任过院级及以上级别 学生会\社团\俱乐部干部 □是 请详细填写细节 □否 其他项目经历 （请详细填写实习项目经历） 申请陈述 申请人（签名）： 年 月 日 学生所在学院意核意见 经审核，该学生所填上述信息真实无误。 审核员（签名）： 年 月 日 副书记（签名）： 年 月 日 本科教学副院长（签名）： （学院公章） 年 月 日