2神经系统疾病的药物治疗修正版.pptx

神经系统疾病的药物治疗;神经系统疾病的药物治疗;脑梗死; ;动脉粥样硬化性血栓性脑梗死 是脑梗死中最常见的类型。在脑动脉粥样硬化等原因引起的血管壁病变的基础上，管腔狭窄、闭塞或有血栓形成，造成局部脑组织因血液中断而发生缺血、缺氧性坏死，引起相应的神经系统症状和体征。;动脉粥样硬化性血栓性脑梗死;动脉粥样硬化性血栓性脑梗死; 中老年患者多见，病前有脑梗死的危险因素，如高血压、糖尿病、冠心病及血脂异常等。常在安静状态下或睡眠中起病，部分病例在发病前可有TIA发作。临床表现决定于梗死灶的大小和部位，主要为局灶性神经功能缺损的症状和体征。如偏瘫、偏身感觉障碍、失语、共济失调等，部分可有头痛、呕吐、昏迷等全脑症状。患者一般意识清楚，在发生基底动脉血栓或大面积脑梗死时，病情严重，出现意识障碍，甚至有脑疝形成，最终导致死亡。;脑梗死的治疗不能一概而论，应根据不同的病因、发病机制、临床类型、发病时间等确定治疗方案，实施以分型、分期为核心的个体化和整体化治疗原则。在一般内科支持治疗的基础上，可酌情选用改善脑循环、脑保护、抗脑水肿降颅压等措施。在时间窗内有适应证者可行溶栓治疗。有条件的医院，应该建立卒中单元，卒中患者应该收入卒中单元治疗。;（1）保持呼吸道通畅及吸氧：保持呼吸道通畅，气道功能严重障碍者应给予气道支持（气管插管或切开）及辅助呼吸，合并低氧血症患者（SpO2低于92%或血气分析提示缺氧）应给予吸氧。 ;一般治疗;一般治疗; （3）控制血糖：当患者血糖增高超过11.1mmol/L时，应给予胰岛素治疗；当患者血糖低于2.8mmol/L时给予10%～20%葡萄糖口服或注射治疗。 ;一般治疗;一般治疗;（11）深静脉血栓形成和肺栓塞：深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）的危险因素包括静脉血流淤滞、静脉系统内皮损伤和血液高凝状态。瘫痪重、年老及心房颤动者发生DVT的比例更高，症状性DVT发生率为2%。DVT最重要的并发症为肺栓塞（pulmonary embolism，PE）。为减少DVT和PE发生，卒中后鼓励患者尽早活动、抬高下肢；尽量避免下肢（尤其是瘫痪侧）静脉输液。对于发生DVT及PE高风??且无禁忌者，可给予低分子肝素或普通肝素，有抗凝禁忌者给予阿司匹林治疗，症状无缓解的近端DVT或PE患者可给予溶栓治疗。; 2.特殊治疗;1）静脉溶栓的适应证： ① 年龄18-80岁； ② 发病4.5小时以内（rtPA）或6小时内（尿激酶）；由于基底动脉血栓形成的死亡率非常高，而溶栓治疗可能是唯一的抢救方法，因此对基底动脉血栓形成患者溶栓治疗的时间窗和适应证可以适当放宽； ③ 脑功能损害的体征持续存在超过1小时，且比较严重； ④ 脑CT已排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死影像学改变； ⑤患者或家属签署知情同意书。;2）静脉溶栓的禁忌证： ① 既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近3个月有头颅外伤史；近3周内有胃肠或泌尿系统出血；近2周内进行过大的外科手术；近1周内在有不易压迫止血部位的动脉穿刺； ② 近3个月内有脑梗死或心肌梗死史，但不包括陈旧小腔隙梗死未遗留神经功能体征； ③ 严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者； ④ 体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据； ;;3）溶栓药物治疗方法： ① 尿激酶：尿激酶是一种丝氨酸蛋白酶，自尿及肾组织提取，可直接激活纤溶酶原而使纤维蛋白溶解。 用法：100万IU～150万IU，溶于生理盐水100～200ml中，持续静滴30min，用药期间应严密监护患者。;② rtPA：剂量为0.9mg/kg（最大剂量为90mg）静脉滴注，其中10%在最初1分钟内静脉推注，其余持续滴注1个小时，用药期间及用药24小时内应严密监护患者。 动脉溶栓较静脉溶栓治疗有较高的血管再通率，但其优点往往被耽误的时间所抵消。 ; （2）抗血小板聚集治疗：不符合溶栓适应证且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150～300mg/日。急性期后可改为预防剂量（50～150mg/日）。溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24小时后开始使用。对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗。;;;使用抗凝治疗时，应该密切监测凝血像，同时要监测部分凝血活酶时间（APTT），使其控制在正常范围的1.5倍之内；使用抗凝剂量要因人而异。;;; （4）降纤治疗：很多研究显示脑梗死急性期血浆纤维蛋白原和血液粘度增高，蛇毒酶制剂可显著降低血浆纤维蛋白原，并有轻度溶栓和抑制血栓形成作用。对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者，特别是高纤维蛋白血症者可选用降纤治疗。常用的药物包括巴曲酶（batroxobin）、降纤酶（defibrase）、及安克洛酶（A