病历质量评分标准.docVIP

病历质量评分标准(2014年版). 病历质量评分标准(2014年版). PAGE / NUMPAGES 病历质量评分标准(2014年版). 人民医院住院病历质量评分标准（ 2014年版） 项目标准分值质量标准缺★缺出院(死亡记录陷内容扣分标准乙级 52/ 处 2乙级丙级 1/张乙级 1乙级乙级乙级乙级乙级 2/项 245/次 1/次 3/次乙级扣 分 及原因 出 院 记 录 1.患者出院后 24 小时内完成，内容全面，包括主诉、入院 情况、入院诊断、诊疗经过、出院医嘱、医师签名。 出院 (死亡记录 24 小时内未完 成 出院 (死亡记录有缺陷 出院 (死亡记录缺上级医师签名 10 分 2.死亡记录在患者死 亡后 24 小时内完成。内容包括：入院 日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊 疗经过、死亡原因、 死亡诊断、医师签名等，要求具体记录到分钟。 辅 助 检 查 5 分 ★缺与主要诊断相关的辅助检查报告单 1.按广东省常见病基本诊疗规范的要 求，完善各项检查 2.住院 48 小时以上要有血尿常规化验结果。 ★缺对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告 3.手术病例术前完成常规检查 (肝功、肾功、出凝血时间 、 HBsAg、血常规、尿常规、血型、心电图、胸片等。 缺应有的检查报告单 4. 辅助检查报告单按三大常规、其他实验室检查（包括生 化、免疫、细菌等）、特 殊检查等三大类分别粘贴，按日期呈 ★医技部门出现严重错报、错查、漏报 叠瓦状粘贴整齐，并有标记。 报告单、检验单粘贴不规范，不整齐或缺标记 ★缺手术同意书或有效签名 1.各类知情同意书符合规范要求。 2.手术同意书内容包括术前诊 断、手术名称、术中或术后 ★缺麻醉知情同意书或有效签名 ★缺输血同意书或有效签名 ★缺特殊检查（治疗）同意书或有效签名 ★缺授权委托书（应提供授权委托书者） 各类同意书缺项 病情危重患者，未发病危或病重通知书 缺尸体解剖同意书 入院或转科 72 小时内无病情谈话知情同意书 病情谈话知情同意书不规范或以白纸条方式记录 特殊检查或治疗无告知书 ★手术知情同意书无术者签名视为无效签名 知 情 同 意 书 10 分 可能出现的并发症、手术风险、患者（近亲属）和医师签名等。 3.特殊检查 (治疗同意书包括特殊检查 (治疗项目名称、 目的、可能出现的并发症及风险、患者和医师签名等。 4.入院或转科 72 小时内必须有病情谈话知情同意书。 5.患者病危（重） ，应将病情告知患者家属并发 “病危 (重 通知书 ”，并应有医 师及被告知者签名。 6.拒绝或放弃抢救或治疗应有患者或及法定代理人签署意 见并签名的医疗文书。 7.死亡病历必须有尸体解剖同意书。 8.凡患者本人或其法定代理人不能履行签名的，必须有授 权委托书，否则知情同意视为无效。 项目标准分值质量标准缺陷内容扣分标准乙级丙级丙级丙级丙级1/处丙级丙级丙级乙级乙级乙级丙级丙级乙级丙级 20.5/项 5乙级扣分及原因 1.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、 规范，严禁涂改、伪造病历记 录。 2.病历书写应规范使用医学术语，文字要工整， ★缺整页病历记录造成病历 不完整 ★缺主要项目造成病历不完整（如：入院记录、病程记 录等） ★涂改、损 毁、添加、篡改医疗资料，造成病历资料不 真实者 ★病史、体格检查、病程记录 错误或遗漏重要记述，直 接导致误诊或误治，或延误抢救造成严重后果者 ★主要 疾病诊断错误，直接导致严重后果者 有明显涂改 ★患者病情恶化，下级医师未及 时报告者；上级医师未 及时指导或及时组织必要会诊，直接导致重度后果者 ★违 反临床用血管理办法和输血技术规范；血液来源不 合格，或自采血用于临床，导 致严重后果者 ★严重违反诊疗指南，或技术操作规范，或医疗核心制 度者 ★上级 医师查房或会诊提出的指导性诊疗意见，在 24 小 时内无医嘱执行，又无不执行理 由的记录者 ★主要疾病及其严重并发症诊断清楚，但未及时制定治 疗方案，或实 施治疗措施者 ★实施侵入性的诊断操作失误或违反操作规程检查者 ★丢失或未 送、迟送各种重要标本导致延误诊断者 ★抢救危重患者处理原则错误 ★患者情恶 病化，未及时发现以致错过抢救时机者 基 字迹清晰易认，表述准确，语句通顺， 标点正确。 本 要 求 5 分 基 3.病历书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水笔，上 级医 师签名和 /或修改病历一律使用红色墨水笔；每页 病历修改 3 处以上应重新打印。 本 4.各种记录应当有书写医生的亲笔签名并字迹清 楚，能辩认，不得模仿或代替 他人签名。 5.入院记录、首次病程记录、申请会诊记录、转 医嘱单（一）要求 科记录、抢救记录、死亡记录、出院记录、死亡病例 讨论记录等重要记录均应有 主治医师或以上医师签 名。 6.每张记录