饮食习惯与生活方式调查表.pdfVIP

问卷编号 行为生活方式调查问卷 尊敬的朋友 : 非常感谢您的帮助来填写这份问卷， 我们的目的是要了解日常行为生 活方式与心血管疾病之间的关系。请您如实填写并填写完整。 一、您的基本情况 姓名 : 性别： 年龄： 周岁 身高： 米 体重： 公斤 所住医院： 床号： 二、 您的相关指标（请填写最近一次检查的情况） 血压： mmHg 血胆固醇 :： 三、 您的行为与生活方式（请根据您平时的情况回答，并在符合您的 选项上划√，除特殊说明外的题目都是单选） （一）饮食情况 1、您是否常吃早餐 ①基本上每天吃 (≥6 次 /周 ) ②经常 (4~5 次/ 周) ③有时（ 2~3 次/ 周） ④偶尔（≤ 1 次/周） 2、您的早餐以什么为主？