天津市西学中.docVIP

PAGE 天津市西学中 高级人才研修项目申报表 申请人姓名 专业技术职称 所在工作单位 填表时间 年 月 填表说明 一、本表使用A4纸双面打印，左侧装订，填写字体为宋体，不得改变原表格式；签名使用黑色笔。 二、学习经历按本科、硕士研究生、博士研究生填写，学位按无、学士、硕士、博士填写。在职攻读学位无学历者，学历一项填无。 三、科研项目只填写近5年地市级以上临床科研课题，按级别顺序填写。 四、论文应只填写近5年在国内外核心期刊上发表过与临床相关的较高学术水平的具有代表性的本学科论文。 五、仅限填写本人为第一作者或通讯作者发表见刊的论文、著作，检索类型限填SCI、EI、SSCI、CSSCI、AHCI、CSCD、ISTP、中国科技核心期刊、中文核心期刊、无，SCI论文在题目后面注明影响因子（IF= )；获奖应填写通过省、部级以上鉴定及获奖的项目。 六、著作应只填写近5年出版的与临床相关的较高学术水平的具有代表性的专著。 七、专利名称后请注明专利是已受理或已授权。 八、内容应实事求是，与提交材料一致，严禁造假。 PAGE 2 PAGE 1 天津市西学中高级人才研修项目申报表 姓 名 性 别 出生年月 照 片 学 历 学 位 专 业 职 称 职 务 健康状况 从事方向 连续从事临床工作10年以上 ¨是 ¨否 每周从事临床时间累计不少于3个工作日 ¨是 ¨否 担任市级及以上学协会各专科分会主任、副主任委员职务 ¨是 ¨否 工作单位 通讯地址 邮政编码 联系电话 （手机） 电子邮箱 身份证号 学习经历 学习起止时间 毕 业 学 校 专 业 工作简历  表二、承担科研项目（不超过5项） 项目名称 （项目下达编号） 起止年月 项目来源 经费 （万元） 本人 排名 完成或 在 研 情 况 表三、代表性论文（不超过5篇） 核心期刊 篇；SCI 篇 论文名称 发表 年月 杂志名称 检索 类型 影响因子 表四、著作或教材编写情况 著作或教材名称 署名情况 （主编、副主编、编委） 出版社 出版时间 表五、研究成果或获奖情况（学术、科研及论文等方面） 研究成果或获奖名称 级别 获得时间 表六、发明专利情况 专利名称 专利受理或授权编号 受理或 授权时间 表七、学术兼职情况 参加学术团体名称 任期 任职 表八、近五年承担课程情况 课程类型 课程名称 承担学时 授课时间 大学课堂 授课 其他授课 大学课堂授课共 学时，其他授课共 学时，总计 学时 申 请 人思想政治情 况 政治、思想、工作表现 何时、何地受过何种奖励或处分 申 请 人 承 诺 本人对申请表所填内容的真实性负责，情况属实。 申请人签名： 年 月 日 所在工作单位审查意见 申请人所有资料是否真实可靠：□是 □否 根据思想政治情况等审查结果，是否同意申报2021年西学中 高级人才研修项目：□是 □否 （单位公章）负责人签名： 年 月 日 区卫生健康委审核意见（非三级医疗机构填写此项） 负责人（签章）： （盖章） 年 月 日