创伤病人麻醉一例.pptx

病例(bìnglì)讨论 创伤病人(bìngrén)的麻醉 指导老师：陈兰仁主任(zhǔrèn) 张伯康住院总 第一页，共35页。病例(bìnglì)病史资料男，38岁； “车祸致多发伤术后半月(bàn yuè)余”入院。 诊断:车祸致多发伤脾切除 回肠部分切除胸外伤 左大腿创伤性截肢感染大出血11月1日急诊在全麻下行“左大腿创伤性截肢感染大出血探查术”入室：意识不清，血压在去甲肾维持下120/70mmHg左右、P 135bpm、体温低。第二页，共35页。病例(bìnglì) 麻醉经过 入手术室后桡动脉穿刺测压，颈内静脉穿刺置管； 麻醉方式：快诱导经口明视(mínɡ shì)气管插管（7.5）+静吸复合全麻。 麻醉诱导：舒芬10ug，顺阿10mg，氢考100mg。行桡动脉穿刺置管测压。血气：PH 7.31、Hb 51 g/L、HCT 15%。麻醉维持： 丙泊酚120mg/h，瑞芬0.6mg/h，右美泵入。去甲肾维持血压。Text in hereText in here第三页，共35页。病例(bìnglì)术中发现为股动脉分支感染、破裂出血，予游离缝扎止血。术中输RBC 4U、FFP 400ml，晶体1700ml、代血浆(xuèjiāng)500ml，尿量1000ml，出血约900ml。术后复查血气：PH 7.36、Hb 51 g/L、HCT 15%。病人呼吸、意识恢复，带管送回ICU.术后第二天拔管。第四页，共35页。手术过程第五页，共35页。手术过程第六页，共35页。思考(sīkǎo)1.严重创伤(chuāngshāng)病人的麻醉2.不足第七页，共35页。严重创伤病人的病情(bìngqíng)特点病情紧急病情严重病情复杂(fùzá)疼痛剧烈饱胃第八页，共35页。严重创伤(chuāngshāng)病人的麻醉处理特点对麻醉药物耐受(nai shòu)差难以配合局部麻醉麻醉药物作用时间明显延长难以避免误吸常伴有不同程度的脱水，酸中毒常需支持循环功能第九页，共35页。麻醉(mázuì)前病史获取1、病史的获取对象包括目击者和病人本人，需要了解(liǎojiě)创伤发生的场景以判断可能的隐匿性损伤2、了解(liǎojiě)既往疾病史、过敏史、手术史和药物服用史3、虽然所有创伤病人都应视为饱胃状态，但仍应尽可能了解(liǎojiě)进食时间、量和种类以了解(liǎojiě)胃内容物性质4、注意酗酒、吸烟，药物成瘾可能第十页，共35页。麻醉(mázuì)前检诊 同其他外科手术病人一样需要体检和实验室检查，但应特别注意呼吸、循环和神经系统检查意识状态（GCS）瞳孔对光反应肢体运动未插管病人应评估气管插管的困难程度注意是否存在颈椎(jǐngzhuī)骨折及是否固定是否存在气胸、心肌挫伤、心包填塞失血量评估（根据生命体征）血气、血红蛋白计数、血球压积、血糖、血肌酐、ECG、颈椎(jǐngzhuī)X线等第十一页，共35页。伤情(shānɡ qínɡ)估计1.外伤情况：包括(bāokuò)受伤的程度和范围，预计手术时间、失血量、最初复苏方法和效果以及气道情况2.出血程度：大概的出血量。3.一般情况：了解最后一次进食时间和性质及急诊化验等，以估计创伤病人麻醉时可能发生的各种危险并设法预防。4.合并存在的疾病：麻醉手术的危险与病人潜在的疾病有关，合并其他疾病越多的患者死亡率越高，尤其是合并心血管、神经和血液病等。第十二页，共35页。不同程度(chéngdù)失血引起的生命体征改变第十三页，共35页。紧急(jǐnjí)处理主要包括建立通畅的呼吸道，供氧，动、静脉(jìngmài)穿刺置管及其他麻醉前准备等。第十四页，共35页。气道处理(chǔlǐ)创伤病人都应该(yīnggāi)被视为饱胃，发生误吸的可能性很大。首先考虑的是避免缺氧。许多外伤病人可因气道梗阻引起缺氧，解除气道梗阻包括：清洁口腔，吸出血块或呕吐物，头部后仰和托起下颌以及放置口咽通气道等。第十五页，共35页。气管(qìguǎn)插管术需要立即行气管插管的适应症GCS 9的头部创伤病人休克(xiūkè)气道阻塞需要镇静的躁动病人全麻病人胸部创伤伴低血容量时复苏后低氧血症心跳骤停第十六页，共35页。 插管时应注意以下(yǐxià)问题正使用肌松剂有助于气管插管实施，但需注意颈椎不稳定和大范围软组织损伤病人对于颈椎不稳定的病人应在插管时手法控制头、颈稳定。有研究显示，使用肌松剂经口明视和盲探鼻插管相比，后者发生误吸并发症的比例更高正确应用(yìngyòng)环状软骨压迫方法有助于减少误吸面罩通气时避免气体进入胃内第十七页，共35页。插管时应注意(zhù yì)以下问题非特异性抗酸药物、H2受体拮抗剂、胃复安插管前0.5~1h前静注提高胃内pH，减少胃容量4