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病历书写整改措施 病历书写整改措施 PAGE / NUMPAGES 病历书写整改措施 病历书写整改措施 【篇一： 2012 年病历问题反馈及整改措施】 本季度共抽查 801 份病历进行质控，甲级病历率达到 95.2% ，乙级病历率 4.8% ，无丙级病历。 一、存在问题： 存在上级医师签名不及时现象。 部分疑难病例讨论缺乏中医内容。 某些病例的病史采集不全面，有漏诊现象。 部分病历存在拷贝后审查不严谨现象。 医生采集病史不认真，如入院记录 “无药物过敏史 ”与病人实际情况不符合。 二、整改措施： 培养良好的习惯，注重细节，要有严谨的工作态度，加强作风建设。 注重内部控制，科主任要发挥应有作用，及时对疑难病例进行中医内容的讨论。 对临床医师进行病历书写规范化培训并进行考核。强化医护人员培训，坚持病历质量检查，定期举办病案展评，各级医师和护士应对自身的病案进行自查，病案质量控制与医师的个人考评挂钩。 市中医院 医务科 2012 年04月05日 本季度共抽查 752 份病历进行质控，甲级病历率达到 96.7% ，乙级病历率 3.3% ，无丙级病历。 一、存在问题： 部分运行病历打印不及时。 首页：部分项目记录不详，如身份证、地址、出院诊断填写不全等。 出院记录：诊疗经过内容简单；出院医嘱不详；对于需要复诊的病人未写随诊期限。 临床路径落实不到位。 病历不按规定的内容和格式书写。 二、整改措施： 各临床科室要引起高度重视，科主任要严格要求，质控医师和质控护士要严格把关。 各科室要加大对临床路径的管理，按照相关规定严格执行。 实施对临床医师的严格要求、严格训练，接受和锻炼医学诊断的思维方法，规范其治疗操作程序。 进行病历书写规范和相关法律法规的培训，提升管理水平。 市中医院 医务科 2012 年  07 月  02 日 本季度抽查 860 份病历进行质控，甲级病历率达到 96.5% 历率 3.5% ，无丙级病历。 一、存在问题：  ，乙级病 部分病历入院记录中患者对病史认可的签字不及时。 个别病历中理、法、方、药不能高度统一。 部分医师不能准确辨证使用中成药物。 部分科室本科确定的优势病种未达到收治病种的前列。 病历中诊疗方案不能与优势病种诊疗方案保持高度统一。 部分病历四诊不全。 二、整改措施： 各临床科室要引起高度重视，科主任要严格要求，质控医师和质控护士要严格把关。 各科室要加大对中医药知识的培训力度，提高辨证施治能力。 加强优势病种的管理。 提高医护人员自身素质和业务水平，定期组织医护人员学习，鼓励参加继续教育，提高医护人员专业理论知识。加大对临床医师的三基培训，并进行定期的考核，优秀者给予奖励。 市中医院 医务科 2012 年10月10日 【篇二： 2013 上半年病历质量检查存在问题持续整改措施】 2013 年上半年病历质量检查存在问题 持续整改措施 2013 年 1-6 月份住院病历归档统计 1366 份，抽查 300 份，甲级率 91.7% ，医院病历管理小组，为提高病历质量，保障医疗安全，对病 历书写质量情况进行了检查，现将检查结果通报如下： 存在问题 : 病历质量较去年有所提高，没有再发现缺大项和明显涂改等现象，归档顺序也较规范，病程记录和上级医师查房记录的时限要求上扣分不多；但仍存在较多问题，尤其是外科病历，具体情况如下： 1 、病历书写字迹潦草普遍存在，不易辨认，个别病历有涂改现象； 2 、病历首页、眉栏有缺项，年龄未带单位； 3 、知情同意告知书签字不规范； 4 、病历中现病史记录内容简单，诊断依据不充分，及主诉与诊断、 现病史不一致； 5 、上级医师查房内容包括补充的病史和体征，诊断及依据、鉴别诊 断分析、诊疗计划等流于形式，过于简单，或者过于烦琐没有重点，未体现上级医师真实水平。 6、术前准备情况的记录不完善；术后首次病程记录缺小项；手术记录无手术是否顺利、术中出血、输血、输液、尿量、标本是否送病检等情况的记录；观察项目记录不够细致。整改措施： 1、切实提高思想认识，重视病历质量。 2 、各科要组织医生认真学习并切实落实《医疗机构病历书写规范》。 3 、各科要加强交流，相互学习。组织学习优秀样板病历，要相互交 流、学习、讨论、虚心请教。 4 、医疗文书书写要按要求及时完成，进一步加强病历环节质量督查 工作。 5 、病历质量与质控奖惩挂钩。对质量较差的病历医院将予以通报批 评，并责令对不合格病历限期整改；对病历书写质量好的病历将予以表彰。 【篇三：病历书写规范整改方案】 病历书写规范整改计划 目的：针对前期病历书写中出现的问题，为进一步避免和纠正此类错误发生，加强和督促急诊医师规范化书写门诊病历和急诊留观病历。 具体制度： 1、门诊书写规范： 1）以《最新病历书写基本规范解读》为基准。 2）医嘱不要出