上海市第十人民医院—感染管理科资料.pdf

精品文档 上海市第十人民医院—感染管理科 文件名称： 医院感染病例监测 文件编号： SY-IC-SOP-ygbljc 持有部门：感染管理科、护理部、所有临床科室 制订者：杨惠英 审核者： 余红 核准者：郑军华 修订日期：2009年 9月 10日 审核日期：2009年9 月 15 日 核准日期： 2009 年 9 月 20 日 执行日期：2009年 9月 25 日 版次： Ver 01 文件页数：共 5 页 文件性质： 普通 √ 限制（仅限本院范围，未经授权，不得复制） 目的： 随着医疗技术的飞速发展，侵入性医疗技术的开展、抗生素的广泛使用，耐药菌株不断产生，医 院感染危险因素在医院中也随之增大，为控制医院感染的发生，必须做好临床感染病例的监测， 以及早发现感染病例，防止感染在医院暴发 , 故特制定本操作规程。 【医院感染病例全面综合性监测】 一、监测部门：全院住院病人（包括医务人员） 二、监测方法：借助科室院感管理小组进行监测 三、负责人：科室院感小组成员、院感科专职人员。 四、监测步骤： 1、科室护士院感监测： 1) 通过病情观察、护理检查、询问等方式进行对住院病人院感监测。 2) 发生病员感染迹象应立即报告床位医生，并协助送检标本做病原学检查。 2 、主管医生院感监测： 1) 通过每天查房及各种检查发现医院感染病例。 2) 接到护士报告后应及时进行血常规、病原体等相关检查，以明确感染诊断。 3) 确诊为医院感染后必须在 24 小时内填写医院感染报告卡交给科室院感小组兼职医生 （一般为住 院总医师）。 3 、院感兼职医生的院感监测： 1) 接到报告卡后应对感染病例进行复核，证实为院内感染时立即在科内院感登记簿上登记。 2) 及时将医院感染报告卡上交至医院感染管理科 。 3) 对科内的医院感染情况应注意分析，如发现医院感染暴发情况应立即报告院感管理科及医疗事 业处；确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》的有关规定报告和控制。 4 、院感科专职人员院感监测： 1) 每周数次下病房询问医生护士、查阅病史，必要时查看病人，了解感染情况。 。 1欢迎下载 精品文档 2) 每月到病史室抽查病史，复核各临床科室有无院内感染病例漏报、错报，做好各项监测的汇总 统计，每月质量讲评会反馈或通过简讯形式反馈。 3) 每年 4、 10 月进行医院感染患病率调查，报表汇总上报市院内感染质控中心，并将总结分析报 告医院感染委员和临床科室。 4) 每季度对监测资料进行汇总、分析，向院长、医院感染管理委员会书面汇报，同时通过简讯形 式向全院医务人员反馈， 并提出感染控制措施， 将我院的医院感染发病率控制在 10%以下；一类切口 手术部位感染率控制在 0.5%以下。 5) 接到院感暴发报告应根据《上海市第十人民医院感染暴发事件应急处置预案》进行相关调查， 证实为院感暴发，应按报告程序上报区疾病预防控制中心、区卫生局和市院感质控中心。 【医院感染病例目标性监测】 一、重症监护病房（ ICU、CCU）医院感染监测 （一）监测方法：前瞻性调查 （二）负责人： ICU/CCU院感小组成员（目前为护士长、住院总医师） 、院感科专职人员。 （三）监测步骤： 1、 护士：对在住病员进行院感监测，发现感染迹象立即报告主管医生。 2 、 专职医生： 1) 对病员医院感染情况进行监