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门诊病历电子版 门诊病历电子版 PAGE / NUMPAGES 门诊病历电子版 S （ 主 诉 ） ： 咽喉疼痛，持续 3 天 现病史： 患者诉 3 天前出现咽喉疼痛不适，以吞咽时尤甚；伴有咳嗽，有少许痰；无发热 畏寒，无无闷气促，无腹痛腹泻 . 自服药无好转 ( 具体药名、量不详 ) ，遂来诊。 发病以来进食减少，睡眠差，二便正常。 既往史：有慢性扁桃体炎及高血压病， 无本次疾病相关的病史， 否认有糖尿病等病史，否认有传染病史。 过敏史：无药物及食物过敏史； O（客观资料）： 体温 36.6 度 身高 169 cm 体重 70 kg 血压 160/102 mmHg 呼吸 22 次/ 分 心率 70 次 / 分 查体：神志清，咽部充血（ ++）；双扁桃体见 2 度肿大，表面有脓性分泌物，胸廓对称， 双肺呼吸音清晰， 未闻及干湿性啰音。 心音有力， 心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性 杂。腹平柔软，无压痛及反跳痛，肝脾未及肿大，肠鸣音正常 . 。脊柱及四肢无畸形,活 动自如，双下肢无水肿。 辅助检查：血常规： HB： g/L, WBC ： *109/L, N ： %, L ： % A（问题评估） 慢性扁桃体炎急性发作 高血压病 P（管理计划） 病史，体征，完善相关检查 抗感染对症治疗 忌辛辣刺激饮食，多喝水，注意休息 心理健康处方 处方 尼群地平片 10mg*100 片 用