皮肤性病科科2020年医疗质量管理与持续改进实施方案.docxVIP

皮肤性病科20XX年医疗质量管理与持续改进 实施方案 为了贯彻执行《医疗质量管理办法》，保障医疗质量，保障患 为了贯彻执行《医疗质量管理办法》，保障医疗质量，保障患 者安全，结合我科实际情况，制定 2019年医疗质量管理与持续改进 实施方案。 一、 成立医疗质量管理工作小组 （一）质量小组人员 组长： XX 成员： XXX （二）工作职责： 1、贯彻执行医疗质量管理相关的法律、法规、规章、规范性文件和 本科室医疗质量管理制度； 2、制订科室年度质量控制实施方案，组织开展科室医疗质量管理与 控制工作； 3、制订科室医疗质量持续改进计划和具体落实措施； 4、每月对科室医疗质量进行分析和评估，对医疗质量薄弱环节提出 整改措施并组织实施； 5、对科室医务人员进行医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、 技术规范、标准、诊疗常规及指南的培训和宣传教育； 6、按照有关要求报送科室医疗质量管理相关信息。 二、 科室医疗质量与安全监测指标 （一）门诊病历合格指标 90% 90%； （二）门诊处方合格指标 门诊处方合格率A 99% （三）医师按时由诊指标 医师按时出诊率 100%； （四）法定传染病报告指标 法定传染病报告率 100%； （五）手术安全核查指标 手术安全检查 100%； （六）抗菌药物使用率指标 抗菌药物使用率w 20%; （七）手术知情同意指标 手术知情同意率 100%； （八）门诊接诊人次 （九）手卫生执行指标 手卫生正确率A 90%手卫生依从率n 80% 三、质量持续改进计划及具体措施 1、科室质量安全教育培训的计划 厅P 培训方式 培训内容 培训时间 1 讲座、操作、 演示、考核 土基土严培训及技能考核 第一季度 2 讲座 皮肤病常见病诊疗指南 第二季度 3 讲座 全面质量管理知识与管理工具 第三季度 4 讲座 法律法规及规章制度 第四季度 四、日常质量安全科室自查的计划、分工与内容 （一） 结果质量： 1、门诊病历合格指标：医务科定期内网反馈合格率。 2、门诊处方合格、抗菌药物使用率指标：药剂科定期内网反馈。 3、医师按时出诊指标：科室医师严格按照医院规定上班时间出诊。 4、法定传染病报告指标：分病种由科室专门负责人负责法定传染病 的上报。 5、手术知情同意指标：每日由专人检查监督 。 6、手术安全检查：严格执行“三查九对”。 7、门诊接诊人次：从医生工作站的门诊工作量中查询。 8、手卫生执行指标：科室每月抽查科室人员手卫生执行情况。 （二）过程质量 由专人进行不定时抽查，查看门诊病历书写是否完整，医嘱处方、 手术操作是否符合诊疗规范。 （三）三基培训 1、在岗人员均要参加三基培训，因有事未能参加者后边抽时间 再次进行培训。 2、 年龄在 50 岁以下的医师及技师每季度要进行三基考核， 考核 分为笔试答题和实际操作，未通过者进行补考。 五、 定期总结、持续改进 每月对质量监测指标分析评价， 肯定成绩， 找出差距， 分析原因， 持续改进。 每月对日常医疗质量与安全管理主要监管项目的检查情况， 逐一听取汇报，对职能科室反馈问题进行梳理，对重要问题、系统问 题分析原因，提出对策。科室内的质量检查与管理，以及时发现、及 时改进问题为目的， 但是对检查中发现的个别医务人员违背规章制度、 违背诊疗规范、 不履行岗位职责， 工作拖拉等现象， 科内视情况轻重， 扣罚绩效工资，必要时报告医院，由院方处理。其他奖罚规定按医院 有关规定执行。 坚持科室质控会。 科室至少每月召开一次质控会， 质控会由科主 任主持，会上常规内容有， a. 医疗质量与安全监测指标分析。 b. 科室 自查质量管理项目中发现主要问题、 系统问题。 要求负责每项质量检 查的“专员” ，在会前汇总每项检查情况。 c. 患者就诊期间反映的重 要问题。 d. 职能科室检查反馈的问题。分析指标变化趋势、异常指标 原因；每月找出 1— 2 个重要问题，讨论问题成因，提出改进措施、 跟踪验证改进效果。 每季度最后一月的质控会， 分析季度指标完成情况， 找出典型质 量管理项目或指标，使用质量管理工具，分析原因、变化趋势、改进 效果等。 2019-1-10 皮肤性病科科质量安全管理小组