消化道溃疡并出血.docVIP

第 PAGE 1 页 共 NUMPAGES 1 页 黑便2天。 一、现病史 1、诱发因素： 有无饮食不当、劳累、情绪变化、服用药物等诱因 2、主症特点： （1）黑便的次数、量、粪便性状 3、伴随症状和鉴别诊断症状： （1）有无呕血及其量、色 （2）有无晕厥或头晕、心慌、汗出等 （3）发病前有无胃痛及其性质、泛酸等 （4）有无发热、消瘦、食欲减退、乏力、皮肤黏膜出血等 4、诊疗经过： （1）是否到医院看过，是否做过血常规、粪隐血、肝功能、B超、胃镜等检查 （2）应用哪些药物治疗，效果如何，是加重还是好转 5、既往发作情况： 既往有无类似发作史 6、刻下症： （1）目前上述症状如何 （2）中医证候：有无口苦口干、烦躁易怒、怕冷喜暖，有无食少，体倦，心悸乏力，少寐等 （3）二便、胃纳、睡眠情况 二、相关既往史 有无胃病（胃炎、消化性溃疡）、肝病史等 体格检查： 洗手、暖手 总体望诊：神色形态 眼睑结膜是否苍白 巩膜皮肤是否黄染 全身淋巴结触诊，尤其锁骨上淋巴结 心，肺听诊 腹部视听叩触（重点） 舌（质、苔、体、舌下脉络）脉（定位，三部九侯） 需进一步检查项目：血常规、粪常规+隐血、肝肾功能、EKG，B超（肝胆胰脾）、胃镜、肠镜 诊断：西医：十二指肠球部溃疡并出血 中医：血证 便血（肝胃郁热） 方药：丹栀逍遥散合左金丸