2021工伤劳动仲裁申请书范本.docVIP

第 PAGE 1 页 共 NUMPAGES 2 页 2021工伤劳动仲裁申请书范本 编辑： 指导： 日期： 2021工伤劳动仲裁申请书范本 申请人： 工作单位： 用工性质： 住址： 被申请人： _______________公司 地址： 风险提示：  劳动争议当事人应当在劳动争议仲裁时效范围内申请劳动仲裁，如果过了劳动争议仲裁时效申请，合法权利就无法得到保障。劳动争议申请仲裁的时效期间为一年。仲裁时效期间从当事人知道或者应当知道其权利被侵害之日起计算。超过申请时效期间提出仲裁申请的，劳动仲裁委员会会驳回仲裁申请。劳动仲裁请求事项： 1、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系。 2、请求裁决被申请人支付申请人因工受伤的相关费用，合计105000元。 具体如下： 1、一次性医疗补助金3000元18月。 2、一次性就业补助金3000元9月。 3、一次性伤残补助金3000元8月。 事实与理由： 2011年8月6日申请人在被申请人处作业时腿部严重受伤。经和顺县人民医院诊断为左胫腓骨粉碎性骨折、左小腿多处软组织擦伤。被申请人对申请人的伤势进行了治疗及护理，同时认定为工伤。在